Fattori di Rischio Dettagliati di Preeclampsia con Percorsi di Monitoraggio Dettagliati
Screening Universale
Tutte le donne in gravidanza devono essere sottoposte a screening per la preeclampsia mediante misurazione della pressione arteriosa ad ogni visita prenatale durante tutta la gravidanza. 1, 2
- Lo screening con misurazione della pressione arteriosa ha un beneficio netto sostanziale nella riduzione della morbilità e mortalità materna e perinatale 1, 2
- La sfigmomanometria è il metodo raccomandato per la misurazione 1, 2
Tecnica Corretta di Misurazione della Pressione Arteriosa
- Far riposare la paziente per 5 minuti prima della misurazione 2
- Posizionare la paziente seduta con le gambe non incrociate e la schiena supportata 1, 2
- Il braccio deve essere all'altezza dell'atrio destro del cuore 1, 2
- Utilizzare un bracciale grande se la circonferenza del braccio superiore è ≥33 cm 1, 2
- Evitare di misurare la pressione in posizione laterale sinistra, poiché questo abbassa falsamente i valori 2
- Se la pressione arteriosa è elevata, confermare con misurazioni ripetute 1, 2
Valutazione dei Fattori di Rischio nella Gravidanza Precoce
Fattori di Rischio ad Alto Impatto (Rischio Relativo >3.0)
Anticorpi antifosfolipidi (RR 9.72; IC 95% 4.34-21.75) 1, 3
- Questo è il fattore di rischio singolo più potente
- Richiede riferimento specialistico prima delle 20 settimane 1
Storia precedente di preeclampsia (RR 7.19; IC 95% 5.85-8.83) 1, 3
- Particolarmente significativo se preeclampsia ad esordio precoce
- Richiede riferimento specialistico prima delle 20 settimane 1
Diabete preesistente (RR 3.56; IC 95% 2.54-4.99) 1, 3
- Include diabete di tipo 1 e tipo 2 preesistente alla gravidanza
- Richiede riferimento specialistico prima delle 20 settimane 1
Gravidanza multipla (RR 2.93; IC 95% 2.04-4.21) 1, 3
- Richiede riferimento specialistico prima delle 20 settimane 1
Fattori di Rischio a Impatto Moderato (Rischio Relativo 2.0-3.0)
Nulliparità (RR 2.91; IC 95% 1.28-6.61) 1, 3
Storia familiare di preeclampsia (madre o sorella) (RR 2.90; IC 95% 1.70-4.93) 1, 3
Altri Fattori di Rischio Significativi
- RR 1.68 (IC 95% 1.23-2.29) per donne nullipare
- RR 1.96 (IC 95% 1.34-2.87) per donne multipare 1
Indice di massa corporea elevato al momento della prenotazione (RR 1.55; IC 95% 1.28-1.88) 1, 3
- BMI ≥35 è considerato un fattore di rischio significativo 1
Ipertensione preesistente o pressione arteriosa diastolica al momento della prenotazione ≥90 mm Hg 1
- Richiede riferimento specialistico prima delle 20 settimane 1
Malattia renale preesistente o proteinuria al momento della prenotazione (≥+ in più di un'occasione o ≥300 mg/24 h) 1
- Richiede riferimento specialistico prima delle 20 settimane 1
Intervallo di gravidanza ≥10 anni 1
Razza afroamericana, basso stato socioeconomico 1, 2
Diabete gestazionale, malattie autoimmuni 1, 2
Algoritmo di Riferimento Precoce (Prima delle 20 Settimane)
Riferimento Specialistico Obbligatorio
Offrire alle donne il riferimento prima delle 20 settimane per input specialistico al loro piano di assistenza prenatale se hanno uno dei seguenti: 1
- Preeclampsia precedente
- Gravidanza multipla
- Ipertensione preesistente o pressione arteriosa diastolica al momento della prenotazione ≥90 mm Hg
- Malattia renale preesistente o proteinuria al momento della prenotazione (≥+ in più di un'occasione o ≥300 mg/24 h)
- Diabete preesistente
- Presenza di anticorpi antifosfolipidi
- OPPURE qualsiasi due altri fattori di rischio 1
Percorso di Monitoraggio Dopo le 20 Settimane
Livello 1: Donne a Basso Rischio
Criteri: Donne senza nessuno dei fattori di rischio 1
Frequenza di monitoraggio:
- Seguire i protocolli locali e le linee guida NICE per donne multiparose a basso rischio 1
Livello 2: Donne con Fattori di Rischio
Criteri: Donne con un fattore di rischio predisponente e nessun fattore che richiede riferimento nella gravidanza precoce 1
Frequenza di monitoraggio:
- 24-32 settimane di gestazione: intervallo minimo non superiore a tre settimane tra le valutazioni, adattato alle esigenze individuali 1
- 32 settimane fino al parto: intervallo minimo non superiore a due settimane tra le valutazioni, adattato alle esigenze individuali 1
Contenuto di Ogni Valutazione Dopo le 20 Settimane
Ad ogni valutazione, identificare la presenza di uno qualsiasi dei seguenti segni e sintomi di insorgenza di preeclampsia: 1, 3
- Nuova ipertensione (≥140/90 mm Hg) 3
- Nuova proteinuria (≥+ al dipstick, rapporto proteine/creatinina ≥30 mg/mmol, o ≥300 mg/24 h) 3
- Sintomi di cefalea o disturbi visivi, o entrambi 1
- Dolore epigastrico o vomito, o entrambi 1
- Movimenti fetali ridotti, feto piccolo per l'età gestazionale 1
Criteri di Riferimento Urgente Dopo le 20 Settimane
Nuova Ipertensione Senza Proteinuria
Riferimento per valutazione ospedaliera entro 48 ore se: 3
- Pressione arteriosa diastolica ≥90 e <100 mm Hg
Riferimento per valutazione ospedaliera in giornata se: 3
- Pressione arteriosa diastolica ≥100 mm Hg
- Pressione arteriosa sistolica ≥160 mm Hg
Nuova Ipertensione Con Proteinuria
Riferimento per valutazione ospedaliera in giornata se: 3
- Pressione arteriosa diastolica ≥90 mm Hg E proteinuria ≥+ al dipstick
Ricovero immediato se: 3
- Pressione arteriosa diastolica ≥110 mm Hg E proteinuria ≥+ al dipstick
- Pressione arteriosa sistolica ≥170 mm Hg E proteinuria ≥+ al dipstick
Prevenzione nelle Donne ad Alto Rischio
Aspirina a Basso Dosaggio
Iniziare aspirina a basso dosaggio (81-150 mg al giorno) idealmente prima delle 16 settimane ma sicuramente prima delle 20 settimane di gestazione per donne con fattori di rischio clinici forti stabiliti. 2, 4, 5
- Dosaggio raccomandato: ~150 mg da assumere ogni sera 5
- Continuare fino a 36 settimane di gestazione, quando si verifica il parto, o quando viene diagnosticata la preeclampsia 5
- L'aspirina riduce il tasso di preeclampsia preterm del 62% 4
- Non prescrivere aspirina a basso dosaggio a tutte le donne in gravidanza 5
Supplementazione di Calcio
Fornire calcio supplementare (1.2-2.5 g/giorno) se l'assunzione dietetica è probabilmente <600-800 mg/giorno, in aggiunta all'aspirina. 2, 5
- Può ridurre il carico sia della preeclampsia ad esordio precoce che tardivo 5
Insidie Comuni da Evitare
Non fare affidamento esclusivamente sul monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare per lo screening - è solo un utile complemento per la gestione dell'ipertensione cronica 2
Non utilizzare biomarcatori come il fattore di crescita placentare o il rapporto sFlt-1/PlGF per la diagnosi clinica di routine al di fuori dei contesti di ricerca 2
Non utilizzare eparina a basso peso molecolare per prevenire la preeclampsia, anche con malattia ad esordio precoce precedente 2
L'edema non è predittivo e non deve essere utilizzato diagnosticamente 3
L'eclampsia può verificarsi senza ipertensione grave - il 34% delle donne eclampiche ha una pressione arteriosa diastolica massima ≤100 mm Hg 3
Nuova ipertensione prima delle 32 settimane comporta una probabilità del 50% di sviluppare preeclampsia 3
Nuova ipertensione a 24-28 settimane è particolarmente predittiva di preeclampsia grave 3
Follow-up Postpartum
Tutte le donne devono essere riviste a 3 mesi dopo il parto per garantire che la pressione arteriosa, l'analisi delle urine e le anomalie di laboratorio si siano normalizzate. 2
- Le donne con ipertensione gestazionale o preeclampsia affrontano rischi cardiovascolari significativi a lungo termine e richiedono una revisione medica annuale per tutta la vita 2