In a patient with a permanent pacemaker who is started on nebivolol (beta‑blocker) and donepezil (acetylcholinesterase inhibitor), should we continue to monitor heart rate and pacemaker function?

Herzfrequenzüberwachung bei Schrittmacherpatienten unter Nebivolol und Donepezil

Ja, die Herzfrequenz sollte bei diesem Patienten definitiv weiterhin überwacht werden, insbesondere während der Initiierung und Dosistitration beider Medikamente, da sowohl Nebivolol als auch Donepezil die Herzfrequenz senken und das Risiko für symptomatische Bradykardie erhöhen können.

Begründung für kontinuierliches Monitoring

Pharmakologische Risiken der Kombination

• Nebivolol ist ein selektiver Beta-1-Blocker, der die Herzfrequenz und den Blutdruck senkt 1, 2
• Donepezil als Acetylcholinesterase-Inhibitor hat vagotone Effekte auf den Sinusknoten und AV-Knoten und kann Bradykardie oder Herzblock verursachen, auch bei Patienten ohne vorbestehende kardiale Leitungsstörungen 3
• Die Kombination beider Medikamente verstärkt die bradykarden Effekte additiv 4

Spezifische Evidenz zu den einzelnen Medikamenten

Nebivolol:

• In einer Studie mit Vorhofflimmern-Patienten musste Nebivolol bei 10% der Patienten wegen AV-Blocks in den Abend- und Nachtstunden abgesetzt werden 1
• Die Herzfrequenz sank unter 5 mg/Tag Nebivolol signifikant: tagsüber durchschnittlich von 116 auf 80 Schläge/min, nachts von 84 auf 70 Schläge/min 1

Donepezil:

• Donepezil reduziert die Herzfrequenzvariabilität signifikant, wobei die hochfrequenten Komponenten (parasympathische Aktivität) stärker betroffen sind als die niederfrequenten 5
• Die durchschnittliche Herzfrequenz über 24 Stunden sank von 74,1 auf 71,1 Schläge/min unter 5 mg/Tag Donepezil 5
• Die FDA-Fachinformation warnt explizit vor vagotonen Effekten und Synkopen unter Donepezil 3

Empfohlenes Monitoring-Protokoll

Initiale Phase (erste 4-6 Wochen)

• EKG-Kontrolle vor Beginn beider Medikamente zum Ausschluss von Leitungsstörungen 4
• Wöchentliche Herzfrequenz- und Blutdruckmessungen während der Dosistitration 4
• Symptomerfassung bezüglich Schwindel, Synkopen, Müdigkeit oder Belastungsintoleranz 4

Langfristige Überwachung

• Schrittmacher-Kontrollen sollten gemäß den Standardempfehlungen erfolgen: zweimal in den ersten 6 Monaten nach Implantation, dann alle 12 Monate bei Einkammer-Schrittmachern oder alle 6 Monate bei Zweikammer-Schrittmachern 6
• Zusätzliche ungeplante Kontrollen sind erforderlich, wenn der Patient Symptome entwickelt, die auf Rhythmus- oder Schrittmacherfunktionsstörungen hinweisen 6
• Kontinuierliche Überwachung der Herzfrequenz ist sinnvoll, wenn medizinische Zustände die ventrikuläre Frequenz beeinflussen können oder wenn die Herzfrequenz die klinische Stabilität beeinträchtigen könnte 4

Spezifische Warnzeichen und Handlungsalgorithmus

Bei Herzfrequenz <50 Schläge/min mit Symptomen:

1. Sofortige EKG-Ableitung zum Ausschluss höhergradiger AV-Blockierungen 4
2. Dosisreduktion von Nebivolol oder Donepezil erwägen 4, 7
3. Schrittmacher-Interrogation zur Überprüfung der Funktion und Programmierung 6

Bei asymptomatischer Bradykardie:

• Asymptomatische Sinusbradykardie erfordert kein stationäres Monitoring, aber ambulante Verlaufskontrollen sind angezeigt 4
• Bei Patienten mit signifikanter Sinusbradykardie, bei denen negativ chronotrope Medikamente initiiert werden, sollte Monitoring individuell erwogen werden 4

Wichtige Fallstricke

Zu vermeidende Fehler:

• Keine Kombination mehrerer AV-Knoten-blockierender Substanzen mit längerer Wirkdauer, da dies zu ausgeprägter Bradykardie führen kann 8
• Vorsicht bei zusätzlichen Medikamenten für kardiovaskuläre Erkrankungen, da diese das Risiko für unerwünschte Ereignisse signifikant erhöhen 9
• Keine Vernachlässigung der Schrittmacher-Nachsorge, da plötzliche Schwellenanstiege auf Sondendislokation, Sondenbruch oder Isolationsdefekte hinweisen können 6

Besondere Überlegungen:

• Die European Society of Cardiology empfiehlt bei Patienten unter Amiodaron (ein anderes bradykardes Medikament) eine Dosisreduktion anderer frequenzsenkender Medikamente und deren Absetzen bei exzessiver Frequenzsenkung 7
• Dieses Prinzip sollte analog auf die Kombination von Nebivolol und Donepezil angewendet werden 4, 7

Schrittmacher-spezifische Aspekte

• Backup-Pacing-Kapazität und Defibrillations-/Kardioversionsausrüstung sollten jederzeit sofort verfügbar sein 4
• Kontinuierliche EKG-Überwachung für 12-24 Stunden nach Schrittmacher-Implantation wird empfohlen, um potenzielle Komplikationen wie Sondendislokation zu erkennen 6
• Bei schrittmacherabhängigen Patienten ist besondere Vorsicht bei der Schwellentestung geboten 6