What is the appropriate treatment for paralysis caused by a brainstem hemorrhagic stroke?

Penanganan Kelumpuhan Akibat Stroke Hemoragik Batang Otak

Kelumpuhan akibat perdarahan batang otak memerlukan stabilisasi medis segera di unit perawatan intensif dengan fokus pada pencegahan perburukan neurologis, diikuti rehabilitasi multidisiplin yang dimulai setelah 24-48 jam bila kondisi stabil, karena tidak ada terapi spesifik yang dapat membalikkan kerusakan primer pada batang otak. 1, 2

Manajemen Fase Akut (24-72 Jam Pertama)

Stabilisasi Awal dan Monitoring Ketat

• Pasien harus segera dirawat di unit perawatan intensif atau unit stroke dengan keahlian neurosains akut, dengan rasio perawat-pasien 1:2 untuk 24 jam pertama 2, 3
• Lakukan penilaian neurologis menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) setiap jam selama 24 jam pertama, karena lebih dari 20% pasien mengalami penurunan GCS ≥2 poin dalam beberapa jam pertama 2, 3
• Perdarahan batang otak memiliki mortalitas dan morbiditas yang sangat tinggi, dengan hanya 30% pasien mencapai mRS 0-2 pada saat pulang 4

Kontrol Tekanan Darah

• Turunkan tekanan darah sistolik secara akut ke target 140 mmHg jika tekanan darah sistolik awal 150-220 mmHg, karena ini aman dan dapat memperbaiki outcome fungsional 2, 3
• Periksa tekanan darah setiap 15 menit sampai stabil 2, 3
• Gunakan labetalol sebagai terapi lini pertama, atau nicardipine yang superior dalam mencapai target tekanan darah 1, 2
• Hindari agen antihipertensi yang menyebabkan vasodilatasi serebral (seperti sodium nitroprusside) pada pasien dengan tekanan intrakranial tinggi 1, 2

Manajemen Tekanan Intrakranial

• Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat untuk membantu drainase vena 1, 2
• Batasi cairan secara ringan dan hindari cairan hypo-osmolar seperti dekstrosa 5% yang dapat memperburuk edema serebral 1, 2
• Obati faktor yang memperburuk tekanan intrakranial: hipoksia, hiperkarbia, dan hipertermia 1, 2
• Pertimbangkan terapi osmotik (manitol 0.25-0.5 g/kg IV selama 20 menit, setiap 6 jam, maksimum 2 g/kg) untuk pasien yang memburuk akibat peningkatan tekanan intrakranial 2

Konsultasi Bedah Saraf Segera

• Pasien dengan perdarahan serebelum yang mengalami perburukan neurologis atau kompresi batang otak dan/atau hidrosefalus harus menjalani evakuasi bedah sesegera mungkin 1, 2, 3
• Konsultasi bedah saraf mendesak diperlukan untuk evaluasi drainase ventrikel eksternal jika terjadi hidrosefalus akut 1, 2
• Untuk perdarahan supratentorial, pembedahan rutin tidak direkomendasikan, tetapi dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu 1, 3

Manajemen Koagulopati

• Hentikan segera semua agen antiplatelet (aspirin, clopidogrel) dan antikoagulan 1
• Untuk pasien dengan INR tinggi akibat warfarin: berikan prothrombin complex concentrate (PCC) dan vitamin K intravena untuk membalikkan koagulopati 1, 2
• Pasien dengan defisiensi faktor koagulasi berat atau trombositopenia berat harus menerima terapi penggantian faktor atau platelet yang sesuai 2, 3

Pencegahan Komplikasi Sekunder

Profilaksis Trombosis Vena Dalam

• Mulai kompresi pneumatik intermiten pada hari pertama rawat inap untuk pencegahan tromboemboli vena 1, 2
• Pertimbangkan memulai profilaksis farmakologis dengan UFH atau LMWH setelah mendokumentasikan stabilitas perdarahan pada CT, biasanya 24-48 jam setelah onset 1, 2
• Jangan gunakan stoking kompresi bertingkat karena kurang efektif dibanding kompresi pneumatik intermiten 1, 2

Pencegahan Pneumonia dan Komplikasi Lain

• Lakukan prosedur skrining disfagia formal sebelum memulai asupan oral untuk mengurangi risiko pneumonia 2
• Berikan suplemen oksigen pada pasien yang hipoksik 3
• Monitor dan kelola hiperglikemia dengan terapi glikemik yang sesuai 3

Manajemen Kejang

• Obati kejang baru yang terjadi dalam 24 jam pertama dengan obat kerja pendek (lorazepam IV) jika tidak berhenti sendiri 2
• Jangan berikan antikonvulsan profilaksis jangka panjang untuk kejang tunggal yang berhenti sendiri 2
• Kejang berulang harus diobati seperti kondisi neurologis akut lainnya 2

Rehabilitasi dan Pemulihan

Timing dan Intensitas Rehabilitasi

• Mulai rehabilitasi multidisiplin setelah 24-48 jam dari onset (termasuk latihan ADL, peregangan, latihan tugas fungsional) untuk memperbaiki outcome fungsional dan mengurangi mortalitas 1
• Hindari mobilisasi sangat dini dan intensif dalam 24 jam pertama karena berhubungan dengan kemungkinan pemulihan yang lebih rendah 1
• Pemulihan setelah perdarahan intraserebral membutuhkan waktu lebih lama dibanding stroke iskemik, dan penilaian outcome pada 90 hari terlalu dini untuk menangkap pemulihan penuh 1

Program Rehabilitasi Komprehensif

• Perawatan di unit stroke dengan tim multidisiplin yang mencakup rehabilitasi komprehensif sangat direkomendasikan untuk memperbaiki outcome fungsional dan mengurangi mortalitas 1
• Tim harus melakukan pertemuan rutin (minimal mingguan) untuk membahas perencanaan pemulangan pasien 1
• Untuk pasien dengan disabilitas ringan hingga sedang (mRS ≤3), early supported discharge bermanfaat untuk meningkatkan kemungkinan pasien tinggal di rumah pada 3 bulan 1

Pertimbangan Khusus untuk Perdarahan Batang Otak

• GCS >8 pada saat presentasi berhubungan dengan outcome yang baik pada 3 bulan 4
• Perdarahan batang otak memiliki prognosis yang sangat buruk dengan mortalitas 20% dan 50% pasien memiliki mRS 3-5 pada saat pulang 4
• Tidak ada terapi yang dapat membalikkan kerusakan primer pada batang otak; manajemen berfokus pada pencegahan cedera sekunder dan optimalisasi pemulihan melalui rehabilitasi 1, 5

Peringatan Penting

• Jangan gunakan kortikosteroid untuk manajemen edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial karena tidak efektif 1, 2
• Ekspansi hematoma terjadi pada 30-40% pasien dan merupakan prediktor outcome buruk 2, 3
• Pada pasien dengan riwayat ensefalopati hipertensi, risiko perdarahan batang otak sekunder meningkat secara signifikan, dan penggunaan antikoagulan, trombolitik, atau antiplatelet ganda tidak direkomendasikan 6
• Lokasi perdarahan yang melintasi garis tengah aksial dan ukuran lesi >1.5 cm merupakan faktor risiko independen untuk perdarahan prospektif 7