Listung der Antidementiva nach Risiko für AV-Block
Donepezil trägt das höchste Risiko für AV-Block unter den Antidementiva, gefolgt von Galantamin und Rivastigmin, während Memantin das geringste kardiale Leitungsrisiko aufweist.
Risikostratifizierung der Antidementiva
Höchstes Risiko: Cholinesterasehemmer (ChEIs)
Donepezil, Galantamin und Rivastigmin erhöhen alle das Risiko für Bradykardie und AV-Block durch ihre parasympathomimetische Wirkung auf den AV-Knoten 1. Die Evidenz zeigt:
- Antidementia-Medikamente erhöhen signifikant das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (OR 1.84; 95% CI 1.01-3.36) bei älteren Patienten mit Demenz 1
- Cholinesterasehemmer verstärken den vagalen Tonus am AV-Knoten, was die Überleitung verlangsamt 1
- Das Risiko steigt besonders bei Kombination mit anderen AV-Knoten-blockierenden Medikamenten 2, 3
Innerhalb der ChEI-Klasse:
- Donepezil: Längste Halbwertszeit, höchste Akkumulationsgefahr, stärkstes Bradykardie-Risiko
- Galantamin: Mittleres Risiko, zusätzliche nikotinerge Effekte
- Rivastigmin: Kürzeste Halbwertszeit, möglicherweise geringeres Risiko innerhalb der ChEI-Klasse
Niedrigstes Risiko: NMDA-Antagonist
Memantin hat kein direktes Risiko für AV-Block, da es nicht auf cholinerge Mechanismen wirkt 4. Es beeinflusst die kardiale Leitung nicht direkt und ist die sicherste Option bei vorbestehender Leitungsstörung.
Kritische Arzneimittelinteraktionen
Hochrisiko-Kombinationen zu vermeiden:
Beta-Blocker + ChEIs:
- Beta-Blocker sind kontraindiziert bei AV-Block höheren Grades ohne Schrittmacher 2, 3
- Die Kombination mit Digoxin und Metoprolol führte zu komplettem AV-Block bei einem 82-jährigen Patienten 5
- Metoprolol kann neurokognitive Beeinträchtigung verstärken 6
Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker + ChEIs:
- Verapamil und Diltiazem sind kontraindiziert bei AV-Block >1. Grades ohne Schrittmacher 2, 3
- Erhöhen Bradykardie-Risiko additiv zu ChEIs 2
Antiarrhythmika + ChEIs:
- Klasse I, III und IV Antiarrhythmika erhöhen das Risiko für schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen (OR 2.71; 95% CI 1.07-6.88) 1
- Amiodaron erhöht Bradykardie- und AV-Block-Risiko 2
- Digoxin in Kombination mit ChEIs potenziert AV-Knoten-Blockade 5
Praktisches Vorgehen bei vorbestehender Leitungsstörung
Bei bekanntem AV-Block oder Leitungsstörung:
Erste Wahl:
- Memantin bevorzugen - kein direktes AV-Block-Risiko 4
- Indiziert bei moderater bis schwerer Demenz
Wenn ChEI erforderlich:
- EKG vor Therapiebeginn obligat - PR-Intervall, QRS-Dauer, Herzfrequenz dokumentieren 2
- Rivastigmin als relativ sichersten ChEI wählen aufgrund kürzerer Halbwertszeit
- Mit niedrigster Dosis beginnen und langsam titrieren
- EKG-Kontrolle nach Dosissteigerung 2
- Holter-Monitoring bei Symptomen (Schwindel, Synkope, Schwäche) 2
Absolute Kontraindikationen für ChEIs:
- Mobitz II AV-Block oder höhergradig 2
- Symptomatische Bradykardie <50 bpm 3
- Sick-Sinus-Syndrom ohne Schrittmacher 2
- Gleichzeitige Therapie mit mehreren AV-Knoten-blockierenden Medikamenten 5, 1
Monitoring-Strategie
Bei allen Patienten unter ChEI-Therapie:
- Baseline-EKG mit PR-Intervall-Messung 2
- Wenn PR >0.30 Sekunden: Symptome ähnlich Schrittmacher-Syndrom möglich (Dyspnoe, Präsynkope, orthostatische Hypotonie) 3
- Regelmäßige Herzfrequenz-Kontrollen bei Routinevisiten 2
- Sofortiges EKG bei neuen Symptomen: Schwindel, Synkope, Schwäche, Verwirrtheit 2, 1
Warnsignale für AV-Block:
- Herzfrequenz <50 bpm in Ruhe 3
- Systolischer Blutdruck <80-90 mmHg 3
- Neue Synkopen oder Präsynkopen 2
- Zunehmende Schwäche oder Verwirrtheit 5
Besondere Vorsichtsmaßnahmen
Polypharmazie-Risiko:
- Das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen steigt von 13% bei 2 Medikamenten auf 58% bei 5 Medikamenten 6
- 26.3% der unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei Demenzpatienten involvieren Arzneimittelinteraktionen 1
- Arzneimittelinteraktions-Checker verwenden, besonders bei älteren Patienten mit Multimorbidität 5
Renale Dysfunktion: