According to Italian guidelines, how should placental lacunae identified at 37 weeks + 4 days in a 36-year-old woman with an anterior placenta and a history of uterine curettage be managed?

Gestione delle lacune placentari a 37+4 settimane in paziente ad alto rischio

In questa paziente con placenta anteriore, lacune placentari e precedente raschiamento a 37+4 settimane, è necessario procedere immediatamente con taglio cesareo programmato seguito da isterectomia cesareo in un centro di III-IV livello con équipe multidisciplinare, poiché le lacune placentari rappresentano il segno ecografico più specifico di placenta accreta spectrum e il rischio di emorragia emergente supera il 50% oltre le 36 settimane. 1, 2

Razionale diagnostico

Fattori di rischio presenti

• La combinazione di placenta anteriore e precedente raschiamento costituisce un profilo ad alto rischio per placenta accreta spectrum, poiché qualsiasi chirurgia uterina che danneggia l'interfaccia endometrio-miometriale aumenta il rischio di placentazione anomala 3, 4
• Il precedente raschiamento rappresenta un fattore di rischio indipendente per accreta, anche in assenza di pregresso taglio cesareo 2, 3
• L'età materna di 36 anni contribuisce ulteriormente al profilo di rischio 2

Significato delle lacune placentari

• Le lacune placentari multiple rappresentano il reperto ecografico con il più alto valore predittivo positivo per placenta accreta spectrum, con sensibilità del 90,7% e specificità del 96,9% 2, 5, 6
• Le lacune appaiono come spazi sonolucenti irregolari all'interno della placenta e riflettono alterazioni vascolari patologiche con invasione della circolazione miometriale profonda 5, 3
• Nessun singolo segno ecografico può predire con certezza la profondità dell'invasione (accreta vs increta vs percreta), ma la presenza di lacune indica invasione patologica 2, 6

Timing critico della gestazione attuale

Rischio emorragico oltre le 36 settimane

• Circa il 50% delle pazienti con placenta accreta spectrum che rimangono gravide oltre le 36 settimane richiede un parto emergente per emorragia 1, 2
• A 37+4 settimane, questa paziente ha già superato la finestra ottimale di 34+0-35+6 settimane raccomandata per il parto programmato 1, 2, 7
• Il parto programmato prima dell'insorgenza del travaglio o dell'emorragia migliora significativamente gli outcome materni 1, 4

Perché non attendere ulteriormente

• Il rischio di emorragia catastrofica aumenta progressivamente dopo le 36 settimane 1, 2
• L'insorgenza spontanea del travaglio o di sanguinamento richiederebbe un intervento emergente in condizioni subottimali 1
• A questa età gestazionale non è necessaria l'amniocentesi per valutare la maturità polmonare fetale 1

Protocollo di gestione immediata

Trasferimento urgente

• La paziente deve essere trasferita immediatamente in un centro di III o IV livello con esperienza nella gestione della placenta accreta spectrum 2, 5, 6
• Il parto in centri specializzati con équipe multidisciplinare migliora gli outcome materni e riduce la morbilità 1, 4

Composizione dell'équipe multidisciplinare richiesta

• Medico specialista in medicina materno-fetale (coordinatore del team) 2
• Chirurgo pelvico esperto (ginecologo oncologo per invasione di grado 3/percreta) 2
• Urologo se si sospetta coinvolgimento vescicale 2
• Radiologo interventista per eventuale embolizzazione o REBOA 2
• Anestesista ostetrico con esperienza in trasfusioni massive 2
• Banca del sangue preparata per protocollo di trasfusione massiva con rapporto 1:1:1 fino a 1:2:4 (emazie:plasma:piastrine) 1, 2

Valutazioni preoperatorie immediate

• Ottimizzazione dell'emoglobina preoperatoria con supplementazione di ferro endovenoso se indicato 1, 2
• Notifica immediata della banca del sangue per preparare componenti ematici in quantità adeguata 1
• Ecografia Doppler colore per valutare flusso lacunare turbolento, ipervascolarizzazione subplacentare, gap nel flusso miometriale e vasi a ponte 2, 5, 6
• Valutazione dell'interfaccia sierosa uterina-vescica per escludere invasione vescicale 2, 5

Ruolo della risonanza magnetica

• La RM non è raccomandata come modalità iniziale e non dovrebbe ritardare il parto a questa età gestazionale 1, 2
• Potrebbe essere considerata solo se l'ecografia è equivoca o per valutare sospetta percreta con coinvolgimento di organi adiacenti, ma a 37+4 settimane il timing non permette ritardi 1, 2

Approccio chirurgico

Tecnica operatoria standard

• Isterectomia cesareo con placenta lasciata in situ dopo l'estrazione fetale rappresenta l'approccio standard 2, 4
• La rimozione manuale della placenta è assolutamente controindicata perché precipita emorragia catastrofica 2, 4
• Incisione uterina lontana dalla placenta quando tecnicamente possibile 2
• Dopo l'estrazione fetale, chiusura rapida dell'incisione uterina e procedura immediata con isterectomia totale 2

Gestione dell'emorragia massiva

• Attivazione immediata del protocollo di trasfusione massiva con rapporto 1:1:1 fino a 1:2:4 di emazie concentrate, plasma fresco congelato e piastrine 1, 2
• Mantenimento della temperatura corporea materna >36°C per preservare l'attività dei fattori della coagulazione 1
• Ri-dosaggio degli antibiotici profilattici se la perdita ematica supera 1.500 mL 1

Gestione conservativa: non indicata in questo caso

• La gestione conservativa (preservazione uterina) è considerata sperimentale dall'American College of Obstetricians and Gynecologists 2, 4
• Nel caso di placenta percreta gestita in modo conservativo, il fallimento si verifica nel 44% dei casi (richiedendo isterectomia successiva) e complicanze avverse gravi nel 17% (sepsi, insufficienza d'organo, morte) 2
• A 37+4 settimane con lacune placentari evidenti, il rischio di emorragia imminente rende la gestione conservativa inappropriata 2

Insidie comuni da evitare

Errore critico: sottovalutare i reperti ecografici

• L'assenza di altri segni ecografici non esclude la placenta accreta spectrum; le lacune placentari da sole giustificano la preparazione completa per accreta 2, 6
• La discordanza tra diagnosi clinica e conferma istopatologica si verifica nel 18-29% dei casi, ma molti mostrano assottigliamento della parete uterina <3 mm 2

Errore critico: attendere oltre le 37 settimane

• Il rischio di parto emergente per emorragia aumenta drammaticamente dopo le 36 settimane 1, 2
• Non è giustificato attendere le 39 settimane in presenza di placenta accreta spectrum diagnosticata 1, 7

Errore critico: tentare la rimozione placentare

• Se durante il cesareo si incontra una placenta ritenuta senza piano di clivaggio, non tentare mai la rimozione manuale 2, 4
• Procedere immediatamente con preparazione per possibile isterectomia e attivazione dell'équipe multidisciplinare 2

Counseling della paziente

• Spiegare l'alta probabilità di isterectomia (perdita definitiva della fertilità) 1
• Discutere il rischio di trasfusione massiva e possibili complicanze (lesioni vescicali/ureterali, necessità di terapia intensiva postoperatoria) 1, 2
• Informare sulla necessità di monitoraggio intensivo postoperatorio 1

1, 2, 5, 6, 3, 7, 4