In a 36‑year‑old woman at 37 weeks + 4 days after assisted reproduction with an anterior placenta, prior uterine curettage, endometriosis and placental lacunae, is an immediate cesarean delivery without further imaging required by guidelines?

Lacune placentari a 37+4 settimane: è mandatorio il parto cesareo urgente?

No, il parto cesareo urgente senza ulteriori indagini non è mandatorio in presenza di lacune placentari in una paziente emodinamicamente stabile a 37+4 settimane. Le lacune placentari sono un reperto ecografico che richiede una valutazione completa per placenta accreta spectrum (PAS), ma la gestione dipende dalla stabilità clinica, dalla presenza di altri segni ecografici e dalla pianificazione multidisciplinare. 1

Valutazione diagnostica immediata richiesta

Ecografia mirata con Doppler

• Le lacune placentari multiple rappresentano il segno ecografico più fortemente associato a PAS, con sensibilità del 90,7% e specificità del 96,9% quando combinato con altri marker. 1, 2
• È necessaria una valutazione ecografica completa che includa:
  • Perdita della zona retroplacentare ipoecogena (presente in tutti i casi di PAS sospetto). 1
  • Spessore miometriale retroplacentare < 1 mm. 1
  • Alterazioni dell'interfaccia sierosa uterina-vescica. 1
  • Estensione diretta del tessuto placentare nel miometrio, sierosa o vescica (suggestivo di percreta). 1
• Il Doppler colore deve essere aggiunto per identificare:
  • Flusso turbolento all'interno delle lacune (reperto più comune). 1, 2
  • Ipervascolarizzazione sottoplaceutare. 1
  • Vasi a ponte dalla placenta al margine uterino. 1, 2

Fattori di rischio clinici da integrare

• La combinazione di placenta anteriore + pregresso raschiamento rappresenta un fattore di rischio significativo per PAS, anche se meno grave rispetto a placenta previa + cesareo pregresso. 1
• La procreazione medicalmente assistita (PMA) è un fattore di rischio indipendente per PAS. 3
• L'endometriosi e il pregresso raschiamento aumentano il rischio di anomalie dell'interfaccia endometrio-miometrio. 1

Timing del parto: non urgente se stabile

Gestione della paziente a 37+4 settimane

• A 37+4 settimane, se la paziente è emodinamicamente stabile senza sanguinamento attivo, il parto può essere programmato in modo elettivo piuttosto che urgente. 1
• Il timing ottimale per PAS confermato è 34+0 – 35+6 settimane, ma questa paziente ha già superato tale finestra. 1, 3
• Circa il 50% delle pazienti con PAS che rimangono gravide oltre le 36 settimane richiede un parto d'emergenza per emorragia, quindi il parto non dovrebbe essere ulteriormente ritardato. 1, 3

Indicazioni per parto cesareo urgente (non elettivo)

Il parto cesareo urgente è mandatorio solo in presenza di:

• Sanguinamento persistente o massivo. 1
• Instabilità emodinamica materna. 1
• Compromissione fetale. 1
• Rottura delle membrane con travaglio attivo. 1

Pianificazione multidisciplinare obbligatoria

Requisiti del centro e del team

• Il parto deve avvenire in un centro di livello III o IV con team multidisciplinare esperto in PAS. 1, 3
• Il team deve includere:
  • Medico di medicina materno-fetale. 1
  • Chirurgo pelvico esperto (ginecologo oncologo per percreta di grado 3). 1
  • Chirurgo urologo (se sospetto coinvolgimento vescicale). 1
  • Radiologo interventista. 1
  • Anestesista ostetrico. 1
  • Banca del sangue con protocolli di trasfusione massiva. 1

Preparazione preoperatoria

• Ottimizzare l'emoglobina materna con ferro orale o endovenoso prima del parto programmato. 1, 3
• Notificare la banca del sangue per preparare emocomponenti in rapporto 1:1:1 o 1:2:4 (emazie:plasma:piastrine). 1
• Considerare il posizionamento di stent ureterali se si sospetta invasione vescicale. 1

Approccio chirurgico se PAS confermato

Tecnica operatoria standard

• L'isterectomia cesareo con placenta lasciata in situ è l'approccio standard per PAS confermato. 1, 3
• La rimozione manuale della placenta è assolutamente controindicata perché precipita emorragia catastrofica. 1, 3
• Eseguire l'incisione uterina lontano dalla placenta quando possibile. 1
• Considerare il posizionamento in litotomia dorsale per ottimale esposizione chirurgica. 1

Gestione conservativa (preservazione uterina)

• La gestione conservativa è considerata sperimentale e dovrebbe essere offerta solo dopo counseling approfondito. 1
• Per placenta percreta gestita in modo conservativo, il fallimento si verifica nel 44% dei casi (richiedendo isterectomia successiva) e complicanze avverse gravi nel 17%. 1

Caveat clinici critici

• L'assenza di segni ecografici non esclude PAS; i fattori di rischio clinici rimangono predittori essenziali. 1, 2
• Nessun singolo segno ecografico—o combinazione di segni—può distinguere in modo affidabile accreta, increta e percreta. 1
• Il 18-29% dei casi clinicamente diagnosticati come PAS manca di conferma istopatologica dopo isterectomia, sebbene molti mostrino assottigliamento della parete uterina < 3 mm. 1
• La risonanza magnetica non è raccomandata come modalità iniziale, ma può essere considerata per placenta posteriore o percreta sospetta. 1

Raccomandazione finale

In questa paziente a 37+4 settimane con lacune placentari, placenta anteriore, PMA, pregresso raschiamento ed endometriosi, è necessaria un'ecografia completa con Doppler per stratificare il rischio di PAS. Se la paziente è stabile, il parto cesareo deve essere programmato in modo elettivo (non urgente) entro 24-48 ore presso un centro di livello III/IV con team multidisciplinare preparato per possibile isterectomia cesareo. Il parto urgente immediato è indicato solo in presenza di sanguinamento attivo o instabilità emodinamica. 1, 3