In a 36‑year‑old woman at 37 weeks + 4 days gestation with an anterior placenta, prior uterine curettage, endometriosis, and sonographic placental lacunae, is it appropriate to perform only a uterine‑artery Doppler study and defer further evaluation until term?

No – è necessaria una valutazione completa immediata, non solo il Doppler delle arterie uterine

In una paziente di 36 anni a 37 + 4 settimane con placenta anteriore, pregresso raschiamento uterino, endometriosi e lacune placentari ecografiche, rimandare la valutazione a termine dopo un semplice Doppler delle arterie uterine è inappropriato e potenzialmente pericoloso.

Perché il solo Doppler delle arterie uterine è insufficiente

• Il Doppler delle arterie uterine valuta principalmente la perfusione placentare materna e l'invasione trofoblastica, ma non fornisce informazioni dirette sul benessere fetale o sulla funzione placentare fetale 1
• Le lacune placentari sono marcatori ecografici di patologia placentare grave e sono frequentemente associate a placenta accreta, increta o percreta 1
• La combinazione di lacune placentari e pattern anomali al color-Doppler fornisce i criteri ecografici più utili per identificare i disturbi dello spettro della placenta accreta 1
• Il Doppler delle arterie uterine non è raccomandato come strumento di screening isolato per predire la restrizione di crescita fetale o altre complicanze 2

Valutazione completa richiesta entro 48–72 ore

La presenza di lacune placentari in questo contesto ad alto rischio richiede una valutazione multimodale immediata:

Ecografia completa (transaddominale + transvaginale)

• Caratterizzare le lacune placentari e valutare la profondità dell'invasione placentare 1
• La placenta anteriore con pregresso raschiamento aumenta il rischio di placenta accreta di 7 volte dopo un cesareo precedente, fino a 56 volte dopo tre cesarei 1, 3

Studio Doppler completo (non solo arterie uterine)

• Arteria ombelicale: è l'unico test di sorveglianza con evidenza di Livello I che dimostra una riduzione del 29% della mortalità perinatale nelle gravidanze ad alto rischio 1
• Arteria cerebrale media: valuta la vasodilatazione cerebrale compensatoria fetale 2
• Dotto venoso: predice la sopravvivenza neonatale intatta prima delle 33 settimane 2
• Il Doppler bilaterale anomalo delle arterie uterine predice esiti avversi, ma deve essere interpretato insieme ad altri parametri di sorveglianza fetale 1

Profilo biofisico completo (BPP)

• Valuta movimenti fetali, tono, respirazione e liquido amniotico per rilevare ipossia acuta 2, 1
• Se BPP ≤ 4 → procedere al parto senza ritardo 1

Non-stress test (NST)

• Fornisce una valutazione acuta del benessere fetale 2, 1
• Deve essere combinato con la misurazione del liquido amniotico per riflettere l'esposizione ipossica recente 2

Tempistica del parto in questo caso specifico

• A 37 + 4 settimane con fattori di rischio multipli (lacune placentari, età materna avanzata, endometriosi, pregresso raschiamento), il parto a 38 settimane è chiaramente indicato 1
• Prolungare la gravidanza oltre le 38 settimane in presenza di questi fattori di rischio combinati non fornisce alcun beneficio fetale e aumenta il rischio di mortalità perinatale 1
• Un Doppler ombelicale normale valuta l'insufficienza placentare cronica ma non rileva eventi acuti come il distacco di placenta o la compressione del cordone 1
• Nella restrizione di crescita ad esordio tardivo, il 15–20% dei feti mostra vasodilatazione cerebrale compensatoria nonostante un Doppler ombelicale normale, evidenziando il limitato valore predittivo negativo di un Doppler normale quando altri parametri sono anomali 1

Algoritmo decisionale basato sui risultati della valutazione

Risultato	Azione	Fonte
BPP ≤ 4	Parto immediato	[1]
Doppler ombelicale con flusso diastolico assente o invertito	Parto immediato a 37 + 4 settimane (già oltre la soglia di 33–34 settimane per flusso assente)	[1]
Tutti i parametri di sorveglianza rassicuranti	Pianificare il parto a 38 settimane (non oltre) con monitoraggio intensificato settimanale fino al parto	[1]

Pianificazione del parto e preparazione chirurgica

• Il taglio cesareo deve essere fortemente considerato perché le lacune placentari aumentano il rischio di placenta invasiva e possono compromettere la sicurezza del parto vaginale 1, 3
• Preparare per l'emorragia post-partum: garantire la disponibilità di emoderivati e un team chirurgico esperto a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento legato alle lacune placentari 1, 3
• Le lacune placentari richiedono imaging di follow-up seriale per valutare il cambiamento nell'intervallo e la possibile progressione della profondità di invasione, informando la pianificazione intraoperatoria 1
• Notificare in anticipo il team neonatale delle lacune placentari e dei fattori di rischio materni per garantire la preparazione alla rianimazione neonatale 1

Insidie comuni da evitare

• Non ritardare la valutazione Doppler una volta sospettata la restrizione di crescita fetale, poiché il Doppler dell'arteria ombelicale riduce la morte perinatale del 38% nelle gravidanze ad alto rischio quando incorporato nella gestione 4
• Non fare affidamento sul Doppler dell'arteria cerebrale media o del dotto venoso per la gestione di routine, poiché questi sono strumenti aggiuntivi, non modalità di screening primarie 4
• Il mancato riconoscimento dello spettro della placenta accreta in donne con placenta anteriore e pregresso raschiamento/cesareo può portare a emorragia catastrofica 3