Can beta‑blockers be used in a septic patient with persistent tachycardia (>100 bpm) and stable mean arterial pressure (≥65 mmHg) after adequate fluid resuscitation and source control?

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Betabloqueadores na Sepse: Não São Recomendados como Terapia Padrão

Os betabloqueadores não são recomendados como terapia padrão no choque séptico; as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign focam exclusivamente na norepinefrina como vasopressor de primeira linha, sem incluir betabloqueadores no manejo hemodinâmico. 1

Contraindicações Absolutas ao Uso de Betabloqueadores

  • Primeiras 24 horas do choque séptico: O risco de descompensação hemodinâmica é máximo neste período. 1
  • Ressuscitação volêmica inadequada: Menos de 30 mL/kg de cristaloides administrados. 1
  • PAM < 65 mmHg apesar de vasopressores: Hipotensão persistente é contraindicação absoluta. 1
  • Disfunção cardíaca ou baixo débito: Pacientes que necessitam suporte inotrópico não devem receber betabloqueadores. 1

Abordagem Recomendada para Taquicardia Persistente (Sem Betabloqueadores)

Ressuscitação Volêmica Adequada

  • Administre no mínimo 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas e continue enquanto houver melhora hemodinâmica. 1
  • Use variáveis dinâmicas (variação de pressão de pulso, variação de volume sistólico) ou estáticas (pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário) para guiar a reposição. 1

Otimização de Vasopressores

  • Norepinefrina como primeira linha: Titule para atingir PAM ≥ 65 mmHg. 1
  • Adicione vasopressina 0,03 U/min: Quando necessário suporte vasopressor adicional; isso pode reduzir a dose de norepinefrina e a taquicardia associada. 1
  • Considere epinefrina: Se norepinefrina + vasopressina forem insuficientes para manter PAM adequada. 1

Suporte Inotrópico Quando Indicado

  • Adicione dobutamina (2,5–20 µg/kg/min) para pacientes com hipoperfusão persistente apesar de PAM adequada, especialmente quando há evidência de disfunção miocárdica. 1

Tratamento de Causas Reversíveis

  • Trate sistematicamente dor, ansiedade, febre, hipovolemia, anemia e hipóxia como contribuintes para taquicardia. 1

Armadilhas Críticas a Evitar

  • Não substitua betabloqueadores por ressuscitação volêmica adequada ou terapia vasopressora apropriada. 1
  • Não assuma que taquicardia é prejudicial no choque séptico: Pode ser uma resposta compensatória para manter débito cardíaco. 1
  • Não priorize metas de frequência cardíaca sobre endpoints de perfusão: Foque em clearance de lactato, débito urinário, estado mental e enchimento capilar. 1
  • Evite dopamina para controle de frequência cardíaca: Está associada a maior mortalidade e mais arritmias comparada à norepinefrina; reserve apenas para pacientes selecionados com bradicardia. 1

Evidência Emergente (Contexto de Pesquisa)

Embora estudos recentes sugiram que betabloqueadores de curta ação possam reduzir mortalidade em 28 dias (RR 0,76; IC 95% 0,62–0,93) e taquiarritmias de novo (RR 0,37; IC 95% 0,18–0,78), essa evidência é de baixa certeza e mostra aumento na duração do uso de vasopressores. 2 Além disso, há incerteza sobre episódios de bradicardia (RR 3,14) e hipotensão (RR 4,74). 2 Portanto, betabloqueadores permanecem experimentais e não devem ser usados fora de protocolos de pesquisa rigorosos.

Manejo em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Prévia

Mesmo em pacientes com fração de ejeção reduzida (FE < 40%), a abordagem padrão permanece:

  • Aplique o bolus padrão de 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas. 3
  • Inicie norepinefrina como vasopressor de primeira linha para atingir PAM ≥ 65 mmHg. 3
  • Adicione dobutamina (até 20 µg/kg/min) quando houver disfunção miocárdica com baixo débito cardíaco persistente apesar de volemia e PAM adequadas. 3
  • Reserve dopamina apenas para casos altamente selecionados (pacientes bradicárdicos com baixo risco de taquiarritmias); caso contrário, evite devido a mais eventos cardíacos adversos. 3

References

1
Guideline

Guideline Recommendations on Beta‑Blocker Use in Septic Shock

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Sepsis Management in Patients with Reduced‑Ejection‑Fraction Heart Failure

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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