When should I suspect a non‑tuberculous mycobacterial infection in a patient with a delayed, refractory postoperative wound after plastic surgery?

Cuándo Sospechar Micobacterias No Tuberculosas Después de Cirugía Plástica

Debe sospechar una infección por micobacterias no tuberculosas (MNT) cuando un paciente presenta una infección de herida postoperatoria indolente, con cultivos negativos y que no responde a antibióticos convencionales después de 2 semanas de tratamiento. 1, 2

Características Clínicas Clave para la Sospecha

Presentación Temporal

• Inicio tardío de síntomas: Las infecciones por MNT típicamente se manifiestan entre 2 semanas y 3 meses después del procedimiento quirúrgico 3, 4, 5
• El tiempo desde la exposición hasta el diagnóstico generalmente es de 2-10 meses 6
• En cirugía plástica con implantes mamarios, el tiempo mediano de inicio de síntomas es de 4.5 semanas 5

Características de la Herida

Las MNT presentan manifestaciones no específicas que incluyen 1:

• Abscesos que no responden a drenaje convencional
• Tractos sinusales drenantes desde el sitio quirúrgico previo
• Nódulos subcutáneos
• Úlceras persistentes
• Celulitis refractaria
• Ausencia notable de purulencia abundante y eritema severo a pesar de la cronicidad 1

Hallazgos de Laboratorio Engañosos

• Los valores de VSG y PCR pueden estar normales en el 33% de los casos iniciales de infección por MNT postoperatoria 1
• Los cultivos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos rutinarios son estériles en 36-61% de los casos 1
• Las tinciones de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) frecuentemente son negativas y no excluyen la infección por MNT 1

Algoritmo de Sospecha Diagnóstica

Criterios de Alto Riesgo (Sospechar MNT si están presentes ≥3 de los siguientes):

1. Infección que no responde a 2 semanas de antibióticos estándar (cefalosporinas, penicilinas, fluoroquinolonas) 3, 2

2. Cultivos bacterianos rutinarios negativos repetidamente 1, 3

3. Inicio de síntomas entre 2 semanas y 3 meses postoperatorios 3, 4, 5

4. Presentación indolente sin signos sistémicos de sepsis (ausencia de fiebre alta, escalofríos, hipotensión) 1, 3

5. Procedimiento que involucró material protésico o implantes (especialmente implantes mamarios, mallas) 7, 3, 5

6. Exposición a agua o soluciones potencialmente contaminadas durante el procedimiento 6

Factores de Riesgo Específicos en Cirugía Plástica

Procedimientos de Alto Riesgo

• Cirugía reconstructiva mamaria con implantes de silicona 7, 5
• Procedimientos estéticos mínimamente invasivos 4, 2
• Cirugías con colocación de mallas o materiales protésicos 3
• Cualquier procedimiento que rompa la barrera cutánea 1, 6

Organismos Más Comunes

• Mycobacterium fortuitum (57% de los casos) 3
• Mycobacterium chelonae 6, 3
• Mycobacterium abscessus 1
• Estos son micobacterias de crecimiento rápido (RGM) 1

Trampas Diagnósticas Comunes a Evitar

Error #1: Confiar en Cultivos Iniciales Negativos

• Hasta 61.5% de los casos tienen cultivos iniciales negativos cuando solo se envían muestras de tejido 1
• Los cultivos de hisopo tienen valor diagnóstico limitado debido a material insuficiente y desecación 1
• Siempre obtener biopsias de tejido profundo, no hisopos superficiales 1

Error #2: Asumir que Marcadores Inflamatorios Normales Excluyen Infección

• VSG/PCR pueden ser normales en infecciones establecidas por MNT 1
• No descartar infección indolente basándose únicamente en laboratorios normales 1

Error #3: Esperar Demasiado Tiempo para Cultivos Micobacterianos

• Los cultivos micobacterianos deben mantenerse durante 6 semanas debido a tasas de crecimiento variables 1
• Instruir explícitamente al laboratorio para cultivar micobacterias, ya que requieren medios múltiples a diferentes temperaturas de incubación 1

Error #4: Interpretar Mejoría Inicial Seguida de Nuevas Lesiones como Fracaso del Tratamiento

• Las nuevas lesiones cutáneas durante la terapia activa después de mejoría inicial pueden representar muerte de micobacterias y respuesta inmunológica, no fracaso del tratamiento 1

Acción Inmediata Cuando se Sospecha MNT

Obtención de Muestras

• Enviar la mayor cantidad de tejido posible (no hisopos) al laboratorio 1
• Obtener 3-5 especímenes de tejido de diferentes sitios 8
• Instruir explícitamente al laboratorio para cultivar micobacterias 1
• No envolver el tejido en gasa ni diluirlo en material líquido; si la cantidad es pequeña, agregar pequeña cantidad de solución salina estéril para evitar desecación excesiva 1
• Mantener cultivos durante 6 semanas completas 1

Manejo Quirúrgico Inicial

• Desbridamiento quirúrgico exhaustivo es esencial 1, 2
• Para infecciones localizadas sin compromiso articular: desbridamiento con remoción de implante local 1
• Para infecciones profundas con compromiso articular: remoción de todo material de fijación e injertos, más desbridamiento óseo 1

Consideraciones de Tratamiento Empírico

• Consulta con especialista en enfermedades infecciosas es obligatoria 1
• Para infecciones limitadas de piel y tejidos blandos: considerar tratamiento empírico con claritromicina más moxifloxacino mientras se esperan cultivos 2
• La duración típica del tratamiento es de 4-6 meses para infecciones limitadas, 6-12 meses para infecciones severas 1

Pronóstico y Seguimiento

• El tiempo mediano para cultivar el organismo es de 5.4 semanas 5
• Los pacientes requieren un promedio de 3 operaciones adicionales después del diagnóstico 5
• La reimplantación retrasada de 6 meses tiene altas tasas de éxito 1
• Confirmar erradicación de la infección antes de la reimplantación con aspiraciones articulares 1
• Las complicaciones como cicatrización, pigmentación y desfiguración son comunes 2