Posicionamiento de la Anastomosis en Pieloplastia por Vaso Polar Aberrante
En la pieloplastia por vaso polar aberrante, la anastomosis ureteropélvica debe quedar por delante (anterior) del vaso polar para evitar la obstrucción recurrente.
Fundamento Técnico Quirúrgico
La presencia de vasos polares aberrantes representa una causa importante de obstrucción de la unión ureteropélvica en adultos, presente en más del 50% de los casos 1. El principio fundamental es que el uréter debe ser transpuesto anterior a las estructuras vasculares cruzadas para eliminar la compresión extrínseca 1.
Técnica Estándar de Dismembered Pyeloplasty
- La pieloplastia desmembrada requiere que el uréter sea transpuesto por delante del vaso cruzado donde se anastomosa a la pelvis renal 1
- Esta transposición anterior es necesaria cuando existe obstrucción extrínseca por vasos segmentarios renales que cruzan anteriormente 1
- Los pacientes con vasos aberrantes que cruzan la unión ureteropélvica deben ser asignados específicamente a pieloplastia desmembrada clásica porque la anastomosis debe realizarse anterior a los vasos aberrantes 2
Evidencia de Técnicas Alternativas que Confirman el Principio
Un estudio de 2012 sobre pieloplastia laparoscópica describe que en casos con vasos cruzados, la técnica de transposición pielo-pielostomía también coloca la anastomosis de manera que el vaso quede posteriormente, confirmando que la reconstrucción debe quedar anterior al vaso para evitar reobstrucción 3.
Clasificación Anatómica y Decisiones Quirúrgicas
Existe una clasificación anatómica útil basada en la ubicación del vaso polar 4:
- Tipo 1: Vaso por delante de la pelvis dilatada
- Tipo 2: Vaso por delante de la unión ureteropélvica
- Tipo 3: Vaso por debajo de la unión ureteropélvica, causando acodamiento ureteral 4
Solo en el tipo 3, donde el vaso está verdaderamente por debajo y la unión ureteropélvica es normal, se puede considerar una técnica de "vascular hitch" sin desmembramiento 4. Sin embargo, en la pieloplastia desmembrada estándar (tipos 1 y 2), la anastomosis siempre debe quedar anterior al vaso 4, 2.
Advertencia Crítica sobre Abordaje Retroperitoneal
- El abordaje retroperitoneal abierto puede tener una vista limitada de la superficie anterior de la unión ureteropélvica, y por lo tanto los vasos cruzados anteriores pueden pasar desapercibidos 1
- Esto puede resultar en falla de la pieloplastia y necesidad de reintervención 1
- La tomografía computarizada espiral con protocolo de angiografía puede delinear confiablemente la anatomía vascular renal antes de la cirugía retroperitoneal planeada 1
Principio Fundamental
La anastomosis ureteropélvica debe posicionarse anterior al vaso polar aberrante para eliminar la compresión extrínseca y prevenir la obstrucción recurrente. Este principio se mantiene consistente en todas las técnicas quirúrgicas descritas, ya sea abordaje abierto, laparoscópico o robótico 2, 1, 5, 3.