Ácido Acetilsalicílico en el Contexto de Preeclampsia
Recomendación Principal
Las mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia deben recibir ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis de 100-150 mg diarios, iniciando entre las 12-16 semanas de gestación (idealmente antes de las 16 semanas) y continuando hasta el parto. 1
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Las siguientes condiciones califican como factores de alto riesgo que requieren profilaxis con aspirina:
- Historia de preeclampsia (especialmente si fue de inicio temprano con parto <34 semanas) 1, 2
- Gestación multifetal 1, 2
- Hipertensión crónica 1, 2
- Diabetes tipo 1 o tipo 2 1, 2
- Enfermedad renal 1, 2
- Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido) 1, 2
Factores de riesgo moderado que justifican aspirina cuando hay dos o más presentes: 2, 3
- Nuliparidad
- Edad materna ≥35 años
- IMC >30 kg/m²
- Historia familiar de preeclampsia
- Bajo nivel socioeconómico
- Intervalo intergenésico ≥10 años
Dosificación Óptima
Dosis Estándar vs. Dosis Alta
La evidencia más reciente favorece dosis más altas que el estándar tradicional de 81 mg:
- Dosis de 100-150 mg diarios son significativamente más efectivas que dosis menores cuando se inician antes de las 16 semanas (RR 0.33,95% IC 0.19-0.57, p<0.0001) 1
- Guías internacionales (International Federation of Gynecology and Obstetrics, guías alemanas, European guidelines) recomiendan 150 mg diarios 1
- La American Diabetes Association recomienda específicamente 100-150 mg/día para mujeres con diabetes 1
Poblaciones que Requieren Dosis Más Altas (100-150 mg)
Estas pacientes específicamente se benefician de dosis mayores: 1
- Hipertensión crónica: La dosis estándar de 81 mg NO reduce la preeclampsia superpuesta (34.3% sin aspirina vs. 35.5% con aspirina, p=0.79) 1
- Diabetes tipo 1 o 2: Requieren 100-150 mg diarios 1
- IMC >40 kg/m²: Mayor recambio plaquetario y absorción reducida requieren dosis más altas 1
- Gestación multifetal 1
Dosis Aceptable en Estados Unidos
- 81-100 mg diarios es la dosis más comúnmente recomendada por ACOG para la mayoría de mujeres de alto riesgo 2, 3
- Dos tabletas de 81 mg (162 mg total) es una alternativa aceptable cuando se considera dosis más alta 1
Momento de Inicio
El inicio temprano es crítico para la efectividad:
- Ventana óptima: 12-16 semanas de gestación (idealmente antes de las 16 semanas) 1, 2, 3
- Puede iniciarse hasta las 28 semanas, pero la eficacia disminuye con inicio tardío 1, 2, 3
- Inicio antes de las 20 semanas reduce considerablemente el riesgo de preeclampsia (RR=0.76,95% IC=0.64-0.90, p=0.001) 4
- Inicio preconcepcional es seguro y puede ser beneficioso, particularmente para mujeres con condiciones crónicas que afectan la placentación 1
Justificación Fisiopatológica
La placentación defectuosa y la remodelación inadecuada de las arterias espirales ocurren en el primer trimestre; la aspirina iniciada tempranamente mejora el flujo sanguíneo uteroplacentario durante este período crítico. 1
Duración del Tratamiento
Continuar la aspirina diariamente hasta el parto 1, 2, 3
Errores Comunes a Evitar
- NO suspender a las 36 semanas "por seguridad": Esto elimina la protección durante un período de alto riesgo y no está basado en evidencia 1
- El riesgo de preeclampsia persiste durante todo el embarazo e incluso en el período posparto temprano; las convulsiones eclámpsicas pueden desarrollarse por primera vez después del parto 1
- NO confundir aspirina de dosis baja (75-162 mg) con dosis alta (>100 mg): La advertencia de la FDA sobre aspirina en el tercer trimestre se refiere a dosis altas, no a dosis profilácticas bajas 1
Consideración para Cesárea Programada
Si se planea cesárea con anestesia espinal, considerar suspender la aspirina 7-10 días antes del procedimiento para permitir recuperación plaquetaria adecuada, y verificar recuento plaquetario >75 × 10⁹/L inmediatamente antes de la anestesia espinal. 5
Beneficios Demostrados
Reducción de riesgos maternos y perinatales: 6
- 24% de reducción en el riesgo de preeclampsia
- 14% de reducción en parto pretérmino
- 20% de reducción en restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
- Aumento de aproximadamente 130g en el peso al nacer
- Número necesario a tratar (NNT) = 42 para prevenir un caso de preeclampsia 6
Perfil de Seguridad
La aspirina de dosis baja NO aumenta los siguientes riesgos: 1, 6, 2, 3
- Desprendimiento de placenta
- Hemorragia posparto
- Sangrado intracraneal fetal
- Mortalidad perinatal
- Anomalías congénitas
- Tasas de cesárea
Consideraciones Especiales para Poblaciones Específicas
Síndrome Antifosfolípido (SAF)
- Aspirina 81-100 mg diarios + heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profiláctica desde el primer trimestre para SAF obstétrico 1
- HBPM en dosis terapéutica + aspirina para SAF trombótico 1
- Continuar anticoagulación 6-12 semanas posparto 1
- Agregar hidroxicloroquina al régimen de aspirina ± HBPM para mejorar resultados 1
Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
- Aspirina de dosis baja desde el primer trimestre hasta el parto 1
- Hidroxicloroquina durante todo el embarazo además de aspirina 1
- Pruebas tempranas de anticuerpos antifosfolípidos para identificar quiénes requieren terapia combinada aspirina + HBPM 1
Obesidad Mórbida (IMC >40 kg/m²)
- Dosis de 100-150 mg diarios debido a mayor recambio plaquetario y absorción reducida 1
- La farmacocinética alterada en obesidad requiere dosis más altas para lograr inhibición plaquetaria completa 1
Formulación
- Tanto la formulación en tableta como masticable tienen el mismo perfil de seguridad establecido 1
- La formulación con cubierta entérica puede reducir efectos secundarios gastrointestinales menores 1
- Administración nocturna puede optimizar la efectividad 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar factores de alto riesgo (≥1 factor) o factores de riesgo moderado (≥2 factores)
Paso 2: Si califica como alto riesgo:
- Población general de alto riesgo: Iniciar 81-100 mg diarios
- Hipertensión crónica, diabetes, IMC >40, o gestación multifetal: Iniciar 100-150 mg diarios
Paso 3: Iniciar entre 12-16 semanas (idealmente antes de 16 semanas)
Paso 4: Continuar diariamente hasta el parto (suspender 7-10 días antes si cesárea programada con anestesia espinal)
Paso 5: Para SAF o LES, agregar terapias adicionales según protocolo específico