How should rivaroxaban be discontinued and reversed before surgery, considering bleeding risk, renal function, and what is its plasma half‑life?

Manejo Perioperatorio de Rivaroxaban: Suspensión, Vida Media y Reversión

Vida Media y Tiempo de Suspensión Preoperatoria

Para cirugía electiva con riesgo alto de sangrado, suspenda rivaroxaban 48 horas (2 días) antes del procedimiento en pacientes con función renal normal, lo que corresponde a aproximadamente 4 vidas medias y resulta en solo 6% de efecto anticoagulante residual. 1, 2

Características Farmacológicas Clave

• La vida media de rivaroxaban es de 5-13 horas en pacientes con función renal normal 1
• Aproximadamente 33% de la eliminación depende de la función renal 1
• El fármaco alcanza efecto anticoagulante mínimo después de 4-5 vidas medias 2

Protocolo de Suspensión Según Riesgo Quirúrgico

Cirugía de riesgo bajo-moderado de sangrado:

• Suspenda rivaroxaban 24-48 horas antes del procedimiento (omita 1 dosis) 1, 3
• Esto aplica para procedimientos como colecistectomía laparoscópica, reparación de hernia inguinal 3

Cirugía de riesgo alto de sangrado o procedimientos neuraxiales:

• Suspenda rivaroxaban 3 días (72 horas) antes de la cirugía 1, 2
• Esta recomendación es especialmente crítica para cirugía intracraneal, espinal, cirugía cardíaca, o cualquier cirugía mayor 1, 2

Pacientes con insuficiencia renal:

• Extienda el período de suspensión a 72 horas (3 días) incluso para cirugías de riesgo moderado 2, 4
• La función renal alterada prolonga significativamente la eliminación del fármaco 2, 4

Consideraciones Importantes

• NO se requiere terapia puente con heparina durante la interrupción breve de 24-72 horas en la mayoría de pacientes con fibrilación auricular 1, 2
• La terapia puente solo está indicada en pacientes con riesgo trombótico muy alto (embolia pulmonar o trombosis venosa profunda reciente <3 meses) 1

Reversión de Emergencia para Cirugía Urgente

En caso de cirugía urgente o emergente con sangrado activo, administre concentrado de complejo protrombínico (PCC) a dosis de 50 UI/kg para revertir el efecto anticoagulante de rivaroxaban. 1, 5, 6

Opciones de Reversión Específica

Andexanet alfa (agente de reversión específico):

• Es el agente de reversión específico aprobado por la FDA para rivaroxaban en sangrado potencialmente mortal o no controlado 5, 7
• Demostró 78.9% de eficacia hemostática (excelente o buena) en procedimientos periprocedurales urgentes 7
• Está indicado cuando rivaroxaban fue administrado menos de 12 horas antes o cuando el tiempo de la última dosis es desconocido 5

Concentrado de complejo protrombínico (PCC):

• Dosis recomendada: 50 UI/kg 1, 6
• Estudios retrospectivos muestran solo 5% de sangrado intraoperatorio y 26% requirieron transfusión (mediana: 1 unidad) 6
• Es una alternativa efectiva cuando andexanet alfa no está disponible 5, 6

Medidas de Soporte Adicionales

• Corrija otras alteraciones de la coagulación y verifique el recuento plaquetario 1
• Considere ácido tranexámico como medida de soporte 4
• Administre productos sanguíneos según necesidad clínica 4, 6
• NO administre profilácticamente concentrados de factores si no hay sangrado activo 4

Reinicio Postoperatorio

Reinicie rivaroxaban 24 horas después de cirugía de bajo riesgo de sangrado, pero para cirugía mayor use una estrategia escalonada: 10 mg una vez al día por 2 días, luego 20 mg una vez al día. 1, 2

Protocolo de Reinicio Según Riesgo

Cirugía de bajo riesgo de sangrado:

• Reinicie rivaroxaban 20 mg una vez al día el día después de la cirugía (24 horas postoperatorio) 1

Cirugía de alto riesgo de sangrado:

• Día 1 postoperatorio: 10 mg una vez al día 1, 2
• Día 2 postoperatorio: 10 mg una vez al día 1, 2
• Día 3 en adelante: 20 mg una vez al día (dosis terapéutica completa) 1, 2

Consideraciones Críticas para el Reinicio

• NO inicie dosis terapéutica completa antes de 24-72 horas postoperatorias hasta confirmar hemostasia quirúrgica adecuada 2
• Si se usa heparina de bajo peso molecular profiláctica inmediatamente después de cirugía, espere mínimo 12 horas antes de iniciar rivaroxaban terapéutico 2
• El efecto anticoagulante se alcanza rápidamente (a diferencia de warfarina), por lo que el timing es crítico 1

Errores Comunes a Evitar

• NO suspenda rivaroxaban solo 1 día antes de cirugía mayor (solo proporciona ~2 vidas medias de eliminación, insuficiente) 2
• NO reinicie dosis completa el día 0 postoperatorio (aumenta marcadamente el riesgo de sangrado sin beneficio trombótico adicional) 2
• NO use INR o aPTT para guiar el timing quirúrgico, ya que rivaroxaban tiene efecto inconsistente en estas pruebas 1
• NO extienda la suspensión a 3 días en pacientes con función renal normal para cirugía de riesgo moderado (aumenta riesgo trombótico innecesariamente) 2
• NO olvide monitorear la función renal postoperatoria, ya que lesión renal aguda puede alterar la eliminación de rivaroxaban 2