For a 3‑cm sclerosing basal cell carcinoma on the dorsal foot in a patient who refuses surgical excision, what radiation therapy plan (technique and dose) would you recommend?

Plan de traitement par radiothérapie pour carcinome basocellulaire sclérosant de 3 cm sur le dos du pied

Pour ce carcinome basocellulaire sclérosant de 3 cm sur le dos du pied chez un patient refusant la chirurgie, je recommande une radiothérapie par faisceau d'électrons ou rayons X orthovoltage délivrant 55-60 Gy en 20-30 fractions sur 4-6 semaines, avec des marges cliniques de 1,5-2 cm. 1

Évaluation pré-thérapeutique obligatoire

Avant d'initier la radiothérapie, vous devez absolument exclure les contre-indications suivantes :

• Syndromes génétiques prédisposant aux cancers cutanés (syndrome de Gorlin, xeroderma pigmentosum) - contre-indication absolue 2, 1
• Maladies du tissu conjonctif (sclérodermie, lupus) - contre-indication absolue en raison du risque de lésions tissulaires sévères 2, 1
• Irradiation antérieure du même champ - contre-indication absolue 1

Classification du risque

Ce cas présente plusieurs facteurs de haut risque qui justifient une approche agressive :

• Localisation sur le pied : site à haut risque avec problèmes de cicatrisation documentés 1
• Taille ≥ 3 cm : considérée comme grande (≥2 cm) 2, 1
• Sous-type sclérosant (morphéiforme) : histologie aggressive avec extension sous-clinique imprévisible 1

Technique de radiothérapie recommandée

Choix de la modalité

Utilisez soit un faisceau d'électrons soit des rayons X orthovoltage 2, 1. Voici les considérations techniques :

• Faisceau d'électrons : nécessite des marges de champ plus larges que les rayons X orthovoltage en raison de la pénombre plus large du faisceau 2
• Bolus obligatoire avec faisceau d'électrons pour obtenir une dose de surface adéquate 2
• Énergie d'électrons : choisir une énergie qui assure une dose de surface adéquate et englobe la marge profonde de la tumeur 2
• Rayons X orthovoltage : permettent des marges de champ plus précises 1

N'utilisez PAS la radiothérapie électronique superficielle (brachythérapie de surface) car les preuves sont insuffisantes 1

Marges cliniques

Pour ce carcinome sclérosant de 3 cm, utilisez des marges cliniques de 1,5-2 cm au-delà des bords cliniques visibles 2, 1. Le sous-type sclérosant justifie les marges plus larges (jusqu'à 2 cm) en raison de l'extension sous-clinique imprévisible 1.

Schéma de dose recommandé

Pour une tumeur de 3 cm, je recommande un fractionnement prolongé qui optimise les résultats cosmétiques 2, 1, 3 :

Option 1 (préférée) : Fractionnement conventionnel

• 66 Gy en 33 fractions sur 6-6 semaines 2
• 2 Gy par fraction, 5 fractions par semaine 1

Option 2 : Fractionnement modérément hypofractionné

• 55 Gy en 20 fractions sur 4 semaines 2, 3
• 2,75 Gy par fraction, 5 fractions par semaine

Le fractionnement prolongé est associé à de meilleurs résultats cosmétiques comparé aux schémas hypofractionés 2, 3. Évitez l'hyper-fractionnement (35 Gy en 5 fractions) pour cette lésion de 3 cm à haut risque 3.

Considérations techniques critiques

• Assurez une dose de surface adéquate à la zone cible, particulièrement avec les techniques modernes 1
• Documentez soigneusement les champs de traitement pour le suivi à long terme 1
• Envisagez un curetage léger avant la radiothérapie pour réduire le volume tumoral, bien que cela ne soit pas systématiquement requis 1

Résultats attendus et pièges à éviter

Efficacité et récidive

• Contrôle local à 5 ans d'environ 78% pour les carcinomes basocellulaires localement avancés traités par radiothérapie définitive 1
• Taux de récidive plus élevé qu'avec la chirurgie (7,5% vs 0,7%) 1, 4
• 56% des récidives surviennent plus de 5 ans après la radiothérapie, nécessitant une surveillance à vie 1

Cicatrisation compromise sur le pied

ATTENTION MAJEURE : La localisation sur le pied présente des problèmes de cicatrisation documentés :

• 33% de cicatrisation médiocre ou absente dans certaines séries 1
• Surveillance étroite de la cicatrisation pendant et après le traitement est essentielle 1
• Informez le patient de ce risque significatif avant de débuter le traitement 1

Surveillance post-traitement

Établissez un protocole de surveillance rigoureux :

• Examens cliniques tous les 3-6 mois pendant les 5 premières années 1
• Surveillance à vie en raison du risque de récidive tardive (56% après 5 ans) 1
• Surveillance particulière de la cicatrisation dans les premiers mois 1

Pièges critiques à éviter

• Ne sous-estimez jamais un carcinome basocellulaire sur le pied - il est automatiquement à haut risque quelle que soit la taille 1
• N'utilisez pas de sous-fractionnement - le fractionnement prolongé améliore les résultats cosmétiques 2, 3
• Ne négligez pas l'évaluation de la dose de surface - elle est critique pour l'efficacité du traitement 1
• N'oubliez pas que le sous-type sclérosant a une extension sous-clinique imprévisible - utilisez des marges adéquates (jusqu'à 2 cm) 1
• Anticipez les problèmes de cicatrisation sur le pied et conseillez le patient en conséquence 1