Can citalopram and azithromycin be co‑administered safely in an adult patient?

Kombination von Citalopram und Azithromycin: Sicherheitsbewertung

Klare Empfehlung

Die gleichzeitige Gabe von Citalopram und Azithromycin sollte grundsätzlich vermieden werden, da beide Medikamente unabhängig voneinander das QT-Intervall verlängern und in Kombination ein additives Risiko für lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen, insbesondere Torsades de Pointes, darstellen 1.

Kardiale Risiken der Kombination

QT-Verlängerung durch beide Substanzen

• Citalopram weist unter allen SSRIs das höchste Risiko für QT-Verlängerung auf, mit einer dosisabhängigen Beziehung über den gesamten therapeutischen Bereich 2, 1
• Die FDA hat die maximale Tagesdosis von Citalopram auf 40 mg begrenzt (bei Patienten über 60 Jahren auf 20 mg) aufgrund des QT-Risikos 2
• Azithromycin ist als definitive Ursache für QT-Verlängerung, schwere Arrhythmien und plötzlichen Herztod anerkannt, wobei höheres Alter und weibliches Geschlecht zusätzliche Risikofaktoren darstellen 2, 1
• Die Kombination beider Medikamente führt zu einem additiven pharmakodynamischen Effekt auf das QT-Intervall, unabhängig von metabolischen Interaktionen 1, 3

Dokumentierte klinische Risiken

• In einer Medicare-Studie mit älteren Erwachsenen zeigten sowohl Azithromycin als auch Citalopram und Escitalopram ein erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Tod 4
• Das Risiko für Torsades de Pointes steigt bei Kombination von QT-verlängernden Medikamenten exponentiell an 1

Absolute Kontraindikationen für diese Kombination

Die American Heart Association und das American College of Cardiology definieren folgende Situationen, in denen diese Kombination absolut kontraindiziert ist 1:

• Baseline QTc-Intervall ≥500 ms
• Bekanntes kongenitales Long-QT-Syndrom
• Gleichzeitige Einnahme weiterer QT-verlängernder Medikamente
• Nicht korrigierte Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
• Höheres Alter (>60 Jahre), insbesondere bei älteren Frauen
• Vorbestehende kardiale Erkrankungen (strukturelle Herzerkrankung, Bradykardie)

Obligatorische Voruntersuchungen (falls Kombination unvermeidbar)

Falls die Kombination in Ausnahmefällen erwogen wird, sind folgende Maßnahmen zwingend erforderlich 1:

1. 12-Kanal-EKG zur Messung des QTc-Intervalls vor Therapiebeginn
2. Bestimmung der Serumelektrolyte (Kalium, Magnesium, Kalzium) und Korrektur aller Abnormalitäten
3. Vollständige Medikamentenanamnese zur Identifikation weiterer QT-verlängernder Substanzen
4. Beurteilung der Nieren- und Leberfunktion

Monitoring während der Therapie

Bei unvermeidbarer Kombination 1:

• Wiederholung des EKGs 2-3 Tage nach Therapiebeginn
• Sofortiges Absetzen beider Medikamente, wenn QTc >500 ms oder Anstieg um >60 ms vom Ausgangswert
• Überwachung auf Arrhythmie-Symptome: Palpitationen, Synkopen, Schwindel, Thoraxschmerzen

Sicherere Alternativen

Alternative Antibiotika

Die European Respiratory Society empfiehlt 2, 1:

• Doxycyclin für atypische Erreger oder Bronchitis
• Amoxicillin für typische bakterielle Infektionen
• Diese Antibiotika haben keine QT-verlängernde Wirkung

Alternative Antidepressiva

Falls Azithromycin zwingend erforderlich ist 2, 1, 5:

• Paroxetin oder Sertralin haben ein deutlich geringeres QT-Risiko als Citalopram
• Escitalopram und Citalopram wurden in Studien als sicher mit HCV-Therapie kombinierbar beschrieben, jedoch nicht mit Azithromycin 2

Kritische Überlegung zur Notwendigkeit von Azithromycin

Ein häufiger Fehler ist die empirische Verschreibung von Azithromycin ohne dokumentierte bakterielle Infektion 2, 1:

• Bakterielle Koinfektionen bei respiratorischen Infekten sind selten (<10% bei COVID-19-Patienten) 2
• Die European Respiratory Society empfiehlt ausdrücklich gegen Azithromycin ohne nachgewiesene bakterielle Infektion 2
• In einer Krankenhausstudie waren 79% der Azithromycin-Verschreibungen empirisch ohne mikrobiologischen Nachweis 1

Häufige Fehler, die vermieden werden müssen

• Annahme der Sicherheit aufgrund fehlender metabolischer Interaktion: Das kardiale Risiko ist pharmakodynamisch und unabhängig von CYP450-Interaktionen 1, 6
• Übersehen gleichzeitiger Medikamente, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern (z.B. Antiarrhythmika, andere Psychopharmaka) 2, 1
• Verzicht auf Baseline-EKG bei Risikopatienten: Dies ist für sicheres Monitoring unerlässlich 1
• Ignorieren von Elektrolytstörungen: Hypokaliämie und Hypomagnesiämie verstärken das QT-Verlängerungsrisiko erheblich 2, 1, 3

Zusammenfassung des Algorithmus

1. Prüfen Sie die absolute Notwendigkeit von Azithromycin – oft ist ein alternatives Antibiotikum möglich
2. Bei zwingender Indikation für beide Medikamente: Erwägen Sie Wechsel von Citalopram auf Paroxetin oder Sertralin
3. Falls Kombination unvermeidbar: Baseline-EKG, Elektrolytkorrektur, engmaschiges Monitoring
4. Bei QTc ≥500 ms oder Hochrisikopatienten: Kombination ist kontraindiziert