In a hypertensive crisis, which drug should be started and at what dose, and is Captopril appropriate?

Manejo de Crisis Hipertensiva: Fármaco y Dosis de Inicio

En una crisis hipertensiva, el fármaco de elección depende de si existe daño agudo de órgano blanco: para emergencias hipertensivas (con daño orgánico) se requiere terapia intravenosa con nicardipina o labetalol en UCI, mientras que para urgencias hipertensivas (sin daño orgánico) el captopril oral es apropiado pero no es la primera línea recomendada.

Distinción Crítica: Emergencia vs Urgencia Hipertensiva

La presencia o ausencia de daño agudo de órgano blanco—no el valor absoluto de presión arterial—es el único criterio que distingue emergencia de urgencia 1.

• Emergencia hipertensiva: PA ≥180/120 mmHg CON daño agudo de órgano blanco (neurológico, cardíaco, renal, vascular u oftalmológico) 1
• Urgencia hipertensiva: PA ≥180/120 mmHg SIN daño agudo de órgano blanco 1

Evaluación Rápida de Daño Orgánico

Debe realizarse una evaluación enfocada en minutos para detectar 1:

• Neurológico: estado mental alterado, cefalea severa con vómito, alteraciones visuales, convulsiones, déficits focales 1
• Cardíaco: dolor torácico, disnea con edema pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda aguda 1
• Oftalmológico: hemorragias retinianas bilaterales, exudados algodonosos, papiledema (retinopatía grado III-IV) en fundoscopia 1
• Renal: elevación aguda de creatinina, oliguria, proteinuria nueva 1
• Vascular: dolor torácico o dorsal súbito sugiriendo disección aórtica 1

Manejo de Emergencia Hipertensiva (CON Daño Orgánico)

Admisión y Monitoreo

Admisión inmediata a UCI con monitoreo continuo de presión arterial por línea arterial (Recomendación Clase I) 1.

Objetivos de Reducción de Presión Arterial

Sin condiciones específicas 1:

• Primera hora: Reducir PAM en 20-25% (o PAS no más del 25%)
• Horas 2-6: Reducir a ≤160/100 mmHg si el paciente está estable
• Horas 24-48: Normalizar gradualmente la presión arterial
• Evitar caídas sistólicas >70 mmHg para prevenir isquemia cerebral, renal o coronaria 1

Con condiciones específicas 1:

• Disección aórtica: PAS <120 mmHg en 20 minutos
• Preeclampsia severa/eclampsia o crisis de feocromocitoma: PAS <140 mmHg en la primera hora
• Síndrome coronario agudo o edema pulmonar: PAS <140 mmHg inmediatamente

Fármacos Intravenosos de Primera Línea

Nicardipina (preferida para la mayoría de emergencias excepto insuficiencia cardíaca aguda) 1, 2:

• Dosis inicial: 5 mg/hora IV en infusión
• Titulación: Aumentar 2.5 mg/hora cada 15 minutos
• Dosis máxima: 15 mg/hora
• Ventajas: Preserva flujo sanguíneo cerebral, no aumenta presión intracraneal, control predecible y titulable 1, 2
• Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca aguda (puede causar taquicardia refleja) 1

Labetalol (preferido para disección aórtica, eclampsia, hipertensión maligna con afectación renal) 1, 2:

• Dosis inicial: 10-20 mg IV en bolo durante 1-2 minutos
• Repetición: Repetir o duplicar cada 10 minutos (dosis acumulativa máxima 300 mg)
• Infusión continua alternativa: 2-8 mg/minuto
• Contraindicaciones: Enfermedad reactiva de vías respiratorias, EPOC, bloqueo cardíaco, bradicardia, insuficiencia cardíaca descompensada 1

Clevidipina (alternativa de acción rápida) 1:

• Dosis inicial: 1-2 mg/hora IV
• Titulación: Duplicar cada 90 segundos hasta acercarse al objetivo, luego aumentar menos del doble cada 5-10 minutos
• Dosis máxima: 32 mg/hora (duración máxima 72 horas)
• Contraindicación: Alergia a soya/huevo 1

Manejo de Urgencia Hipertensiva (SIN Daño Orgánico)

Estrategia de Tratamiento

No se requiere hospitalización ni agentes intravenosos 1, 2. El manejo es ambulatorio con medicamentos orales 1, 2.

Objetivos de Reducción de Presión Arterial

• Primeras 24-48 horas: Reducción gradual a <160/100 mmHg 1, 2
• Semanas subsecuentes: Objetivo <130/80 mmHg 1, 2
• Evitar reducción rápida ya que puede causar isquemia cerebral, renal o coronaria en hipertensos crónicos con autorregulación alterada 1, 2

Captopril: Uso Apropiado en Urgencia Hipertensiva

El captopril oral es efectivo pero debe usarse con precaución 1, 2, 3, 4:

Dosis recomendada 3, 4:

• Dosis inicial: 12.5-25 mg vía oral
• Puede repetirse: Según respuesta clínica
• Dosis habitual: 25 mg tres veces al día para hipertensión severa 3

Evidencia de eficacia 4, 5, 6:

• En un estudio comparativo, captopril oral 25 mg logró éxito terapéutico (PA ≤160/90 mmHg a las 2 horas) en 68% de pacientes con crisis hipertensiva 4
• La PA comenzó a disminuir significativamente dentro de 15 minutos 4
• Captopril sublingual 12.5-25 mg también demostró eficacia, con respuesta satisfactoria en 66-95% de pacientes 6

Precauciones importantes 1, 2, 3:

• Riesgo de caída abrupta de PA en pacientes con depleción de volumen por natriuresis por presión 1, 2
• Debe iniciarse con dosis bajas (12.5-25 mg) 1, 2, 3
• Contraindicado en embarazo 1
• Evitar en estenosis bilateral de arteria renal 1

Agentes Orales Alternativos Preferidos

Nifedipino de liberación prolongada 1, 2:

• Dosis: 30-60 mg vía oral
• NUNCA usar nifedipino de liberación inmediata: puede causar caídas precipitadas impredecibles, accidente cerebrovascular y muerte 1, 2

Labetalol oral 1, 2:

• Dosis: 200-400 mg vía oral
• Contraindicaciones: Enfermedad reactiva de vías respiratorias, bloqueo cardíaco, bradicardia 1, 2

Seguimiento

• Observación: Al menos 2 horas después de administrar medicamento para evaluar eficacia y seguridad 1, 2
• Consulta ambulatoria: Dentro de 2-4 semanas 1, 2
• Visitas mensuales: Hasta alcanzar PA objetivo 1, 2

Errores Críticos a Evitar

• No admitir pacientes con hipertensión severa asintomática sin evidencia de daño agudo de órgano blanco 1, 2
• No usar agentes IV para urgencia hipertensiva: la terapia oral es más segura 1, 2
• No reducir PA rápidamente en ausencia de daño orgánico, ya que aumenta el riesgo de complicaciones isquémicas 1, 2
• No usar nifedipino de liberación inmediata: riesgo de caídas impredecibles, accidente cerebrovascular y muerte 1, 2
• No normalizar PA agudamente en hipertensos crónicos: la autorregulación cerebral alterada predispone a lesión isquémica 1
• Hasta un tercio de pacientes con PA diastólica >95 mmHg normalizan antes del seguimiento programado; la reducción rápida puede ser dañina 1, 2

Consideraciones Post-Estabilización

• Tamizaje de causas secundarias: 20-40% de hipertensión maligna tiene etiologías identificables (estenosis de arteria renal, feocromocitoma, aldosteronismo primario, enfermedad renal parenquimatosa) 1
• No adherencia a medicamentos: es el desencadenante más común de emergencias hipertensivas 1, 2
• Pronóstico: Las emergencias hipertensivas no tratadas tienen >79% de mortalidad a un año y supervivencia media de solo 10.4 meses 1