Contexto Clínico de la Finerenona
La finerenona se utiliza en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica que presentan albuminuria persistente (≥30 mg/g) a pesar de la dosis máxima tolerada de un inhibidor del sistema renina-angiotensina, con una TFGe ≥25 mL/min/1.73 m² y potasio sérico ≤4.8 mmol/L. 1, 2
Criterios de Elegibilidad Específicos
Antes de considerar finerenona, deben cumplirse todos estos requisitos:
- Diagnóstico base: diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica (estadios 2-4) 1, 3
- Función renal: TFGe entre 25-90 mL/min/1.73 m² 1, 2
- Albuminuria persistente: cociente albúmina/creatinina urinaria ≥30 mg/g a pesar de tratamiento óptimo 1, 2, 3
- Potasio sérico: ≤4.8 mmol/L en el momento de inicio 1, 2
- Tratamiento previo obligatorio: dosis máxima tolerada de IECA o ARA-II ya establecida 1, 2
Secuencia de Tratamiento Recomendada
Las guías KDIGO 2022 establecen una jerarquía clara para el manejo cardiorrenal en diabetes tipo 2 con ERC:
- Primera línea (fundamento): IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada 1, 2, 3
- Segunda línea (prioridad): inhibidor SGLT2, porque proporciona el mayor efecto sobre desenlaces renales y cardiovasculares 1, 2, 3
- Tercera línea (consideración): finerenona para pacientes con albuminuria persistente a pesar de IECA/ARA-II + iSGLT2, o cuando el iSGLT2 está contraindicado o no se tolera 1, 2, 3
La finerenona NO debe usarse como monoterapia; solo se añade después de optimizar el bloqueo del sistema renina-angiotensina y, preferiblemente, después de un iSGLT2. 2, 3
Beneficios Clínicos Demostrados
La finerenona es actualmente el único antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide con beneficios clínicos comprobados tanto renales como cardiovasculares:
- Protección renal: reducción del 23% en el desenlace compuesto renal (insuficiencia renal, disminución sostenida ≥57% de la TFGe, o muerte por causas renales) 1
- Protección cardiovascular: reducción del 14% en eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal, u hospitalización por insuficiencia cardíaca) 1, 4
- Prevención de progresión a enfermedad renal terminal: reducción del 36% en el riesgo de progresión a ERT 1, 3
- Reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca: reducción del 29% (HR 0.71, IC 95% 0.56-0.90) 4, 5
Estos beneficios se observaron en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, y fueron confirmados en el análisis combinado FIDELITY. 1, 4, 6
Dosificación Basada en Función Renal
La dosis inicial se determina según la TFGe:
- TFGe 25-59 mL/min/1.73 m²: iniciar con 10 mg una vez al día 2, 3
- TFGe ≥60 mL/min/1.73 m²: iniciar con 20 mg una vez al día 2, 3
Titulación después de 1 mes: aumentar de 10 mg a 20 mg diarios SOLO si el potasio sérico permanece ≤4.8 mmol/L, la TFGe es estable, y el medicamento se tolera bien. 2, 3
Monitoreo de Potasio (Aspecto Crítico de Seguridad)
El riesgo de hiperpotasemia es la principal preocupación de seguridad. El protocolo de monitoreo es:
- Pre-inicio: confirmar potasio ≤4.8 mmol/L 2, 3
- Al mes: verificar potasio después de iniciar 2
- Mantenimiento: cada 4 meses durante el tratamiento 2
Algoritmo de Manejo Según Nivel de Potasio
| Potasio (mmol/L) | Acción |
|---|---|
| ≤4.8 | Continuar dosis actual; monitorear cada 4 meses [2] |
| 4.9-5.5 | Continuar dosis actual sin ajuste; mantener monitoreo cada 4 meses [2] |
| >5.5 | Suspender finerenona inmediatamente; corregir potasio dietético y revisar medicamentos concomitantes; reiniciar a 10 mg diarios cuando potasio ≤5.0 mmol/L [2] |
Trampa común: NO discontinuar permanentemente finerenona por un solo episodio de potasio >5.5 mmol/L; la interrupción temporal con reducción de dosis al reiniciar (10 mg diarios) maneja exitosamente la mayoría de los casos. 2
Contraindicaciones Absolutas
- TFGe <25 mL/min/1.73 m² o enfermedad renal terminal (sin datos de dosificación o seguridad establecidos) 2, 7
- Potasio sérico basal >4.8 mmol/L 2, 3
- Paciente en diálisis 2
- Ausencia de tratamiento con IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada 2
Perfil de Seguridad
En los ensayos clínicos (análisis FIDELITY con seguimiento de 3 años):
- Hiperpotasemia ocurrió en 14% con finerenona vs. 6.9% con placebo 1, 8
- Discontinuación permanente por hiperpotasemia fue rara: 1.7% vs. 0.6% con placebo 1, 8
- No hubo muertes atribuidas a hiperpotasemia durante 3 años de seguimiento 1
Factores protectores: el uso concomitante de un iSGLT2 reduce el riesgo de hiperpotasemia cuando se combina con finerenona. 2
Consideraciones Prácticas Adicionales
Elevación esperada de creatinina: un aumento de hasta 30% desde el valor basal después de iniciar finerenona es un efecto hemodinámico anticipado (reducción de la presión intraglomerular), NO lesión renal aguda; la terapia puede continuarse si el potasio permanece ≤5.5 mmol/L. 2
Monitoreo de albuminuria: medir el cociente albúmina/creatinina al inicio y nuevamente al mes 4 para evaluar la respuesta. 2
Aprobación regulatoria: la FDA aprobó finerenona SOLO para pacientes con diabetes tipo 2 y ERC; el uso en ERC no diabética es off-label y se basa en datos limitados. 2