When should finerenone be initiated in patients with type 2 diabetes and CKD?

Inicio de Finerenona en Pacientes con Diabetes Tipo 2 y Enfermedad Renal Crónica

La finerenona debe iniciarse en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica que presenten albuminuria persistente (ACR ≥30 mg/g) y una TFGe ≥25 ml/min/1.73 m², especialmente en aquellos que ya reciben dosis máximas toleradas de inhibidores del sistema renina-angiotensina. 1

Criterios para iniciar finerenona

La selección adecuada de pacientes es crucial para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos:

• Población objetivo:

  • Pacientes con diabetes tipo 2 y ERC con albuminuria persistente (ACR ≥30 mg/g)
  • TFGe ≥25 ml/min/1.73 m²
  • Niveles de potasio sérico ≤4.8 mmol/L (según criterios de ensayos) o ≤5.0 mmol/L (según etiqueta FDA) 1

• Momento óptimo para iniciar:

  • Después de optimizar el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) a dosis máximas toleradas 1, 2
  • Puede considerarse como parte de una estrategia integral para reducir la progresión de la enfermedad renal y el riesgo cardiovascular 1

Dosificación inicial según función renal

La dosis de inicio depende de la función renal del paciente:

• TFGe 25-60 ml/min/1.73 m²: iniciar con 10 mg una vez al día 1, 2
• TFGe >60 ml/min/1.73 m²: iniciar con 20 mg una vez al día 1, 2
• Ajuste de dosis: después de 4 semanas, si el potasio sérico es <4.8 mmol/L y la TFGe permanece estable, se puede aumentar la dosis de 10 mg a 20 mg diarios 1

Monitorización necesaria

Es esencial un seguimiento adecuado para garantizar la seguridad:

• Antes de iniciar:

  • Verificar niveles de potasio sérico (debe ser ≤4.8 mmol/L)
  • Medir TFGe basal 1, 2

• Seguimiento:

  • Monitorizar potasio sérico 4 semanas después de iniciar el tratamiento y después de cualquier cambio de dosis 1, 2
  • Control regular de la TFGe, especialmente en pacientes con TFGe <30 ml/min/1.73 m² 2
  • Vigilancia continua de potasio durante todo el tratamiento 1

Manejo de la hiperkalemia

La hiperkalemia es un efecto adverso importante a considerar:

• Incidencia de hiperkalemia:

  • 10.8% con finerenona vs 5.3% con placebo en el estudio FIGARO-DKD 1, 2
  • 2.3% de discontinuación por hiperkalemia vs 0.9% en el estudio FIDELIO-DKD 1, 2

• Manejo:

  • Si el potasio aumenta a >5.5 mmol/L: suspender finerenona 1
  • Se puede reiniciar a 10 mg diarios cuando el potasio sea ≤5.0 mmol/L 1

Beneficios demostrados

La finerenona ha demostrado importantes beneficios clínicos:

• Reducción del 13% en el resultado cardiovascular primario (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca) 1, 2
• Reducción del 23% en el resultado renal compuesto 2
• Reducción del 36% en enfermedad renal terminal 2

Consideraciones para terapia combinada

Evidencia reciente sugiere beneficios adicionales con terapia combinada:

• La combinación de finerenona con inhibidores SGLT2 puede proporcionar efectos complementarios 3
• El estudio CONFIDENCE demostró que la terapia dual con finerenona y empagliflozina produjo una reducción 29% mayor en la relación albúmina-creatinina urinaria que la finerenona sola y 32% mayor que la empagliflozina sola 3

Algoritmo de decisión

1. Evaluar elegibilidad:

   • Confirmar diabetes tipo 2 y ERC
   • Verificar albuminuria persistente (ACR ≥30 mg/g)
   • Confirmar TFGe ≥25 ml/min/1.73 m²
   • Verificar potasio sérico ≤4.8 mmol/L

2. Optimizar tratamiento previo:

   • Asegurar dosis máxima tolerada de IECA o ARA-II
   • Considerar si ya está en tratamiento con inhibidor SGLT2

3. Iniciar finerenona:

   • Seleccionar dosis según TFGe
   • Programar seguimiento a las 4 semanas

4. Monitorizar y ajustar:

   • Evaluar potasio y función renal
   • Considerar aumento de dosis si es apropiado

5. Mantener vigilancia:

   • Seguimiento regular de potasio y función renal
   • Suspender si potasio >5.5 mmol/L o efectos adversos significativos

La finerenona representa una opción terapéutica importante para reducir la progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, cuando se inicia en el momento adecuado y con la monitorización apropiada.