When initiating pregabalin twice daily as second-line therapy, should the doses of fluoxetine (Prozac) or bupropion (Wellbutrin) be reduced?

Ajustement de la fluoxétine et du bupropion lors de l'introduction de la prégabaline

Lors de l'introduction de la prégabaline en deuxième ligne, il n'est pas nécessaire de réduire les doses de fluoxétine (Prozac) ou de bupropion (Wellbutrin), car il n'existe aucune interaction pharmacocinétique significative entre ces médicaments. 1, 2

Absence d'interactions pharmacocinétiques

• La prégabaline est éliminée à 95 % par voie rénale sous forme inchangée, sans métabolisme hépatique significatif (<2 %), et ne se lie pas aux protéines plasmatiques 2
• La prégabaline n'induit ni n'inhibe les enzymes du cytochrome P450, ce qui élimine le risque d'interactions médicamenteuses pharmacocinétiques avec la fluoxétine et le bupropion 2
• Le bupropion est métabolisé par le système CYP450 mais n'interfère pas avec l'élimination rénale de la prégabaline 3, 4
• La fluoxétine, bien qu'inhibiteur du CYP2D6, n'affecte pas la pharmacocinétique de la prégabaline 2

Protocole d'introduction de la prégabaline

Commencez la prégabaline à 75 mg au coucher ou 50 mg trois fois par jour (150 mg/jour total), puis augmentez à 300 mg/jour en une semaine si tolérée. 1

Titration recommandée :

• Semaine 1 : 75 mg deux fois par jour ou 50 mg trois fois par jour (150 mg/jour) 1
• Semaine 2 et suivantes : 150 mg deux fois par jour ou 100 mg trois fois par jour (300 mg/jour) 1
• La dose de 300 mg/jour offre le meilleur rapport bénéfice-risque pour la plupart des patients 1
• La dose maximale de 600 mg/jour doit être réservée uniquement aux patients ayant une réponse inadéquate à 300 mg/jour après 2-4 semaines et qui tolèrent bien le médicament 1

Surveillance des effets additifs sur le SNC

Bien qu'aucune réduction de dose ne soit nécessaire, surveillez attentivement les effets sédatifs additifs pendant les 1-2 premières semaines. 1

Effets secondaires à surveiller :

• Étourdissements (23-46 % des patients sous prégabaline) 1
• Somnolence (15-25 % des patients) 1
• Œdème périphérique (10 % des patients) 1
• Prise de poids, bouche sèche, constipation 1

Stratégies de gestion :

• Commencez par la dose la plus faible (75 mg au coucher) pour minimiser les effets secondaires 1
• Augmentez progressivement sur une semaine pour permettre l'adaptation 1
• Si des étourdissements importants surviennent, envisagez de réduire temporairement la prégabaline plutôt que les antidépresseurs 1

Considérations spéciales pour les patients âgés

Pour les patients âgés (≥65 ans), commencez à 25-50 mg/jour avec une titration plus lente sur plusieurs semaines. 1

• Les personnes âgées présentent un risque accru de chutes, de confusion et de sédation avec la prégabaline 1
• Calculez la clairance de la créatinine avant l'initiation, car la fonction rénale décline avec l'âge même si la créatinine sérique est normale 1

Ajustement en cas d'insuffisance rénale

Si la clairance de la créatinine est <90 mL/min, réduisez la dose de prégabaline (pas celle des antidépresseurs). 1

Ajustements recommandés :

• CLcr 30-60 mL/min : Réduire la dose totale quotidienne de 50 % 1
• CLcr 15-30 mL/min : Réduire la dose totale quotidienne de 75 % 1
• CLcr <15 mL/min : Réduire la dose totale quotidienne de 85-90 % 1

Délai d'action et évaluation de la réponse

• Le soulagement de la douleur avec la prégabaline survient en 1,5-3,5 jours, beaucoup plus rapidement que la gabapentine 1
• Maintenez la dose thérapeutique pendant au moins 4 semaines avant d'évaluer l'efficacité 1
• Si la réponse est inadéquate après 2-4 semaines à 300 mg/jour et que le patient tolère bien le médicament, envisagez d'augmenter à 600 mg/jour 1

Pièges critiques à éviter

• Ne combinez jamais prégabaline et gabapentine : aucune preuve d'efficacité supérieure, mais charge sédative additive inacceptable 1
• N'arrêtez jamais la prégabaline brusquement : diminuez progressivement sur au moins 1 semaine pour éviter les symptômes de sevrage 1
• Ne dépassez pas 600 mg/jour : les doses supérieures augmentent significativement les effets secondaires sans bénéfice supplémentaire constant 1
• Ne présumez pas d'une fonction rénale normale chez les personnes âgées : calculez toujours la clairance de la créatinine avant l'initiation 1