What is the immediate management of a ruptured cerebral artery aneurysm presenting as subarachnoid hemorrhage?

Manejo del Aneurisma Roto de Arteria Cerebral

El aneurisma roto debe asegurarse lo más pronto posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas, ya que el resangrado temprano tiene una mortalidad del 70-80% y es la única intervención comprobada para reducir este riesgo catastrófico. 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

• Obtenga una tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste de forma inmediata en todo paciente con cefalea súbita severa; la sensibilidad es del 98-100% dentro de las primeras 12 horas, pero disminuye al 93% a las 24 horas y al 57-85% al sexto día 1, 2
• Si la TC es negativa pero la sospecha clínica persiste (especialmente si la presentación es >6 horas del inicio), realice punción lumbar buscando xantocromía; el análisis espectrofotométrico realizado >6 horas después del inicio tiene 100% de sensibilidad y 95.2% de especificidad 2
• Una vez confirmada la hemorragia subaracnoidea, realice angiografía por sustracción digital con angiografía rotacional tridimensional para identificar el aneurisma y planificar el tratamiento 1, 2
• Evalúe rápidamente la severidad clínica usando las escalas de Hunt-Hess o World Federation of Neurological Surgeons (WFNS), ya que el grado inicial es el predictor más importante del pronóstico 1, 2

Manejo de la Presión Arterial Antes del Aseguramiento

Mantenga la presión arterial sistólica <160 mmHg usando agentes intravenosos titulables de acción corta (nicardipina o labetalol), mientras mantiene la presión arterial media ≥65 mmHg para evitar hipoperfusión cerebral. 1, 2

• Nunca permita hipotensión (PAM <65 mmHg), ya que compromete la perfusión cerebral y empeora los resultados 2
• Evite reducciones bruscas y profundas de la presión arterial que pueden precipitar isquemia cerebral 2
• El metaanálisis sugiere mayores tasas de resangrado cuando la presión sistólica excede 160 mmHg 2

Terapia con Nimodipino (Prioridad Farmacológica)

Administre nimodipino oral 60 mg cada 4 horas durante 21 días consecutivos, iniciando lo antes posible dentro de las 96 horas del inicio de la HSA. 1, 2, 3

• El nimodipino mejora los resultados neurológicos pero NO previene el vasoespasmo angiográfico 1, 2
• Si el paciente no puede tragar, extraiga el contenido de la cápsula con una aguja calibre 18 y adminístrelo por sonda nasogástrica o gastrostomía, lavando con 30 mL de solución salina normal 3
• Evite el jugo de toronja durante el tratamiento 3
• En pacientes con cirrosis hepática, reduzca la dosis a 30 mg cada 4 horas con monitoreo estrecho de presión arterial y frecuencia cardíaca 3

Selección de la Modalidad de Tratamiento del Aneurisma

Aneurismas de Circulación Anterior

Para aneurismas de circulación anterior de buen grado clínico que sean técnicamente aptos para ambas técnicas, el embolizado endovascular (coiling) es preferido sobre el clipaje quirúrgico para mejorar el resultado funcional al año. 1, 2

• Ambas opciones son razonables para lograr resultados favorables a largo plazo 1
• En pacientes <40 años, el clipaje podría considerarse preferible para mejorar la durabilidad del tratamiento 1
• En pacientes >70 años, la superioridad del coiling o clipaje no está bien establecida 1

Aneurismas de Circulación Posterior

Para aneurismas de circulación posterior aptos para coiling, el embolizado endovascular está indicado en preferencia al clipaje quirúrgico, con un riesgo relativo de 0.41 para muerte o dependencia comparado con clipaje. 1, 2

Hematoma Intraparenquimatoso Grande con Depresión de Conciencia

En pacientes con HSA considerados salvables y con nivel de conciencia deprimido debido a hematoma intraparenquimatoso grande, debe realizarse evacuación quirúrgica de emergencia del coágulo para reducir la mortalidad (aproximadamente 27% vs 80% con manejo conservador). 1, 2

Aneurismas de Cuello Ancho

• Para aneurismas de cuello ancho no aptos para clipaje quirúrgico o coiling primario, el tratamiento endovascular con coiling asistido por stent o dispositivos desviadores de flujo es razonable para reducir el riesgo de resangrado 1

Aneurismas Fusiformes/Blister

• Para aneurismas fusiformes/blister rotos, el uso de dispositivos desviadores de flujo es razonable para reducir la mortalidad 1

Advertencia Crítica sobre Stents y Desviadores de Flujo

Para aneurismas saculares rotos aptos para coiling primario o clipaje, NO deben usarse stents o desviadores de flujo para evitar mayor riesgo de complicaciones (incluyendo complicaciones hemorrágicas relacionadas con la terapia antiplaquetaria dual requerida). 1, 4

Objetivos del Tratamiento

• Busque la obliteración completa del aneurisma siempre que sea técnicamente factible, ya que la obliteración incompleta aumenta sustancialmente el riesgo de resangrado y necesidad de retratamiento 1, 2
• Si la obliteración completa no es posible, el tratamiento parcial que asegure el sitio de ruptura es aceptable, con retratamiento planificado dentro de 1-3 meses 1
• La decisión del tratamiento debe ser multidisciplinaria, involucrando especialistas con experiencia endovascular y quirúrgica para determinar los riesgos y beneficios relativos según las características del paciente y del aneurisma 1

Manejo de Hidrocefalia Aguda

Cuando se desarrolla hidrocefalia sintomática aguda, realice derivación urgente de líquido cefalorraquídeo mediante drenaje ventricular externo (DVE) o drenaje lumbar según el escenario clínico. 1, 2

• La hidrocefalia crónica sintomática debe tratarse con derivación permanente de LCR 1

Transferencia a Centros Especializados

Transfiera inmediatamente a los pacientes desde hospitales de bajo volumen (<10 casos de HSA por año) a centros de alto volumen (>35 casos por año) con neurocirujanos cerebrovasculares experimentados, especialistas endovasculares y servicios de cuidados neurointensivos multidisciplinarios. 1, 2

Manejo de Isquemia Cerebral Tardía (DCI)

• Mantenga euvolemia y volumen circulante normal; la hipervolemia profiláctica no mejora los resultados y puede ser dañina 1, 2
• Si se desarrolla DCI sintomática, induzca hipertensión mientras mantiene euvolemia, a menos que la presión arterial basal ya esté elevada o el estado cardíaco lo impida 1, 2
• Considere angioplastia cerebral y/o terapia vasodilatadora intraarterial selectiva en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomático, particularmente aquellos que no responden rápidamente a la terapia hipertensiva 1

Terapia Antifibrinolítica (Uso Limitado)

• La terapia antifibrinolítica de corta duración (<72 horas) con ácido tranexámico o ácido aminocaproico puede ser razonable SOLO cuando existe un retraso inevitable en la obliteración del aneurisma, riesgo significativo de resangrado y sin contraindicaciones médicas 1, 2
• El ensayo ULTRA 2023 demostró que el ácido tranexámico NO reduce significativamente las tasas de resangrado ni mejora los resultados funcionales cuando los aneurismas se aseguran tempranamente 1, 2
• Los antifibrinolíticos se asocian con mayor riesgo de trombosis venosa profunda 2

Profilaxis de Tromboembolismo Venoso

• Inicie profilaxis farmacológica de tromboembolismo venoso una vez que el aneurisma haya sido asegurado 2

Seguimiento con Imágenes Vasculares

• Obtenga imágenes vasculares cerebrales inmediatas después de cualquier reparación de aneurisma para identificar remanentes o recurrencia que puedan requerir tratamiento 1, 2
• Realice seguimiento con imágenes vasculares programadas (el momento y la modalidad deben individualizarse), y considere fuertemente el retratamiento para remanentes clínicamente significativos en crecimiento 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• NO retrase el tratamiento del aneurisma más allá de 24 horas cuando sea factible, ya que el riesgo de resangrado temprano aumenta progresivamente 1, 2
• NO emplee hipervolemia profiláctica (terapia "triple-H"), que carece de evidencia de apoyo y puede ser perjudicial 1, 2
• NO use stents o desviadores de flujo para aneurismas saculares rotos aptos para coiling primario o clipaje debido al mayor riesgo de complicaciones 1, 4
• NO permita hipotensión (PAM <65 mmHg) durante el manejo de la presión arterial, ya que compromete la perfusión cerebral 2
• NO administre nimodipino por vía intravenosa u otras vías parenterales, ya que puede causar hipotensión clínicamente significativa 3
• La HSA se diagnostica erróneamente en hasta el 12% de los casos; mantenga un alto índice de sospecha para cefalea aguda severa 2