Diferencias Clínicas y de Laboratorio entre Cerebro Perdedor de Sal y SIADH en Lesión Cerebral Aguda
Diferencias en Estado de Volumen (Característica Clave)
La distinción fundamental entre cerebro perdedor de sal (CSW) y SIADH radica en el estado de volumen: CSW presenta hipovolemia clínica verdadera, mientras que SIADH es euvolémico. 1
Cerebro Perdedor de Sal (CSW)
- Hipovolemia clínica evidente: hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas, disminución del turgor cutáneo, venas del cuello planas 1, 2, 3
- Presión venosa central <6 cm H₂O cuando está disponible 1
- Signos de depleción de volumen intravascular a pesar de la pérdida renal de sodio 4, 5
SIADH
- Estado euvolémico: sin edema, sin hipotensión ortostática, turgor cutáneo normal, mucosas húmedas 1, 2
- Ausencia de signos clínicos de hipovolemia o hipervolemia 1
- Puede presentar hipervolemia leve sin edema periférico 6
Advertencia crítica: El examen físico solo tiene sensibilidad del 41.1% y especificidad del 80% para determinar el estado de volumen, por lo que debe complementarse con otros hallazgos 1, 7
Diferencias de Laboratorio
Sodio Urinario
- Ambas condiciones: sodio urinario >20 mmol/L (típicamente >20-40 mmol/L) 1, 2, 5
- CSW: sodio urinario >20 mmol/L a pesar de la depleción de volumen (inapropiadamente elevado para el estado hipovolémico) 1, 3
- SIADH: sodio urinario >20-40 mmol/L con estado euvolémico 1, 2
Osmolalidad Urinaria
- Ambas condiciones: osmolalidad urinaria inapropiadamente alta (>300-500 mOsm/kg) en relación con la hipoosmolalidad sérica 1, 2, 3
- CSW: orina concentrada a pesar de hipovolemia 3
- SIADH: osmolalidad urinaria >500 mOsm/kg con hipotonicidad plasmática 6
Ácido Úrico Sérico
- SIADH: ácido úrico sérico <4 mg/dL (valor predictivo positivo 73-100% para SIADH); la hipouricemia mejora después de la corrección de la hiponatremia 1, 2
- CSW: la hipouricemia no mejora después de la corrección de la hiponatremia 2
- La excreción fraccional de ácido úrico aumentada mejora en SIADH pero no en CSW después del tratamiento 2
BUN/Creatinina
- CSW: relación BUN/creatinina elevada debido a depleción de volumen 7
- SIADH: relación BUN/creatinina normal a ligeramente baja 7
Osmolalidad Sérica
Diferencias en el Tratamiento
Tratamiento del Cerebro Perdedor de Sal (CSW)
El tratamiento de CSW se centra en la reposición agresiva de volumen y sodio; la restricción de líquidos está absolutamente contraindicada y empeora los resultados. 1, 5, 3
Hiponatremia Sintomática Severa
- Solución salina hipertónica al 3% con objetivo inicial de aumentar el sodio en 6 mmol/L en 6 horas o hasta que se resuelvan los síntomas 1
- Ingreso a UCI con monitoreo de sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
- Nunca exceder 8 mmol/L de corrección en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1, 5
CSW No Severo
- Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 50-100 mL/kg/día para reposición de volumen 1, 3
- Objetivo: presión venosa central de 8-12 cm H₂O 1
Terapia Farmacológica Adyuvante
- Fludrocortisona 0.1-0.2 mg diarios para reducir la pérdida renal de sodio en CSW severo o refractario 1, 4, 3
- Hidrocortisona puede prevenir la natriuresis en pacientes con hemorragia subaracnoidea (por ejemplo, 1200 mg/día por 10 días) 1
Consideraciones Especiales en Hemorragia Subaracnoidea
- Nunca usar restricción de líquidos en pacientes con HSA en riesgo de vasoespasmo, ya que aumenta las complicaciones isquémicas 1, 5
- La fludrocortisona puede considerarse para prevenir vasoespasmo 1
- La resucitación agresiva con volumen puede mejorar el riesgo de isquemia cerebral 1
Tratamiento del SIADH
El tratamiento de SIADH se basa en la restricción de líquidos como terapia de primera línea. 1, 5
SIADH Leve a Moderado Asintomático
- Restricción de líquidos a 1 L/día (o <800 mL/día para casos refractarios) 1, 5
- Si no hay respuesta a la restricción de líquidos, agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
SIADH Sintomático Severo
- Solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas 1
- Límite máximo de corrección: 8 mmol/L en 24 horas 1
- Monitoreo de sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
Opciones Farmacológicas para SIADH Resistente
- Urea 1
- Diuréticos de asa 1
- Demeclociclina 1
- Litio 1
- Antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán) 1
Errores Comunes a Evitar
- Error crítico: Diagnosticar erróneamente CSW como SIADH y aplicar restricción de líquidos empeora marcadamente la hipovolemia, aumenta el riesgo de isquemia cerebral y puede ser fatal 1, 5, 3
- Usar restricción de líquidos en CSW empeora los resultados 1
- No reconocer que el examen físico solo tiene precisión limitada para determinar el estado de volumen 1, 7
- Retrasar el tratamiento mientras se esperan niveles de ADH o péptidos natriuréticos (no está respaldado por evidencia) 1
- Corregir el sodio más rápido de 8 mmol/L en 24 horas aumenta el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica 1, 5
Algoritmo de Diagnóstico Diferencial
- Confirmar hiponatremia: sodio sérico <135 mmol/L; investigar completamente cuando <131 mmol/L 1
- Evaluar estado de volumen: buscar signos específicos de hipovolemia (CSW) vs. euvolemia (SIADH) 1, 2, 5
- Verificar sodio urinario: >20 mmol/L en ambas condiciones 1, 2
- Medir osmolalidad urinaria: inapropiadamente alta (>300 mOsm/kg) en ambas 1, 2
- Evaluar ácido úrico sérico: <4 mg/dL sugiere SIADH 1, 2
- Verificar relación BUN/creatinina: elevada en CSW, normal-baja en SIADH 7
- Considerar PVC si está disponible: <6 cm H₂O indica hipovolemia (CSW) 1
- Respuesta al tratamiento: la mejora con restricción de líquidos confirma SIADH; el empeoramiento sugiere CSW 7, 2
En pacientes neuroquirúrgicos con lesión cerebral aguda, CSW es más común que SIADH, y la distinción es crítica porque requieren tratamientos opuestos. 1, 5