In a 66-year-old man with acute chest pain and an electrocardiogram suggestive of a post‑myocardial‑infarction ventricular aneurysm, what additional inpatient therapies should be given beyond triple antiplatelet/anticoagulant therapy and high‑intensity statin?

Manejo Hospitalario del Aneurisma Ventricular Post-Infarto

Terapia de Reperfusión Urgente

El paciente requiere angiografía coronaria urgente con intervención coronaria percutánea (ICP) primaria dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico, ya que el electrocardiograma sugerente de aneurisma post-infarto indica infarto previo con posible isquemia recurrente que amenaza la vida. 1

• Transferir directamente al laboratorio de cateterismo sin esperar resultados de troponina, ecocardiografía o estudios adicionales; cada retraso de 30 minutos aumenta la mortalidad. 1
• Si la ICP primaria no está disponible dentro de 120 minutos, administrar terapia fibrinolítica dentro de 30 minutos del diagnóstico, seguida de angiografía coronaria dentro de 3-24 horas (estrategia fármaco-invasiva). 1

Anticoagulación para Prevención de Tromboembolismo

Además de la anticoagulación periprocedimiento, el paciente con aneurisma ventricular post-infarto requiere anticoagulación terapéutica prolongada debido al alto riesgo de formación de trombo mural y embolismo sistémico. 2

• Iniciar heparina no fraccionada intravenosa con objetivo de tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 1.5-2.0 veces el control, seguida de warfarina ajustada por dosis con INR objetivo de 2.5-3.5 durante 6 meses. 2
• Esta anticoagulación intensiva es específicamente para aneurisma ventricular con trombo mural o disfunción apical severa, no para síndrome coronario agudo sin complicaciones. 2, 3
• Apixaban puede ser una alternativa efectiva a los antagonistas de vitamina K en algunos pacientes con infarto agudo complicado por trombo ventricular izquierdo. 4

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

Iniciar terapia con IECA inmediatamente en todos los pacientes con aneurisma ventricular post-infarto, especialmente aquellos con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida. 1

• Los IECA reducen el remodelado ventricular adverso y mejoran la supervivencia a largo plazo después del infarto con disfunción ventricular. 1

Betabloqueadores

Administrar betabloqueadores orales cuando hay insuficiencia cardíaca o fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, siempre que no exista hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa. 1

• Evitar betabloqueadores intravenosos en el contexto de hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda o bloqueo AV. 1
• Los betabloqueadores reducen arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular post-infarto. 1

Monitoreo Ecocardiográfico

Realizar ecocardiografía transtorácica de rutina durante la hospitalización para evaluar la función ventricular izquierda y derecha, detectar complicaciones mecánicas y confirmar o excluir trombo ventricular izquierdo. 1

• La ecocardiografía bidimensional es una técnica útil de cabecera para detectar anormalidades del movimiento de la pared regional, derrame pericárdico y otras complicaciones. 2
• La presencia de trombo mural confirmado por ecocardiografía justifica anticoagulación terapéutica prolongada. 2

Monitoreo de Arritmias

Admitir a unidad de cuidados coronarios durante al menos 24 horas con monitoreo electrocardiográfico continuo y capacidad de desfibrilación, ya que la fibrilación ventricular es la arritmia más común en las primeras horas del infarto. 1

• Los aneurismas ventriculares post-infarto predisponen a arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular repetitiva, fibrilación ventricular) que requieren vigilancia estrecha. 2

Oxigenoterapia

Administrar oxígeno suplementario únicamente cuando la saturación periférica de oxígeno (SaO₂) sea < 90%; el oxígeno de rutina en pacientes no hipoxémicos empeora la lesión miocárdica. 1

• Cuando SaO₂ ≥ 90%, la oxigenoterapia de rutina está contraindicada. 1

Alivio del Dolor

Administrar opioides intravenosos (morfina 4-8 mg con dosis adicionales de 2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que se alivie el dolor) para el control del dolor torácico persistente. 2

• El alivio del dolor es de importancia primordial no solo por razones humanitarias, sino porque el dolor se asocia con activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo del corazón. 2
• Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria; pueden administrarse antieméticos de forma concurrente. 2

Consideraciones Especiales para Aneurisma Ventricular

Si el ecocardiograma confirma aneurisma ventricular con trombo mural, mantener anticoagulación con warfarina (INR 2.5-3.5) durante 6 meses mínimo para reducir el riesgo de embolismo sistémico. 2

• Los pacientes con aneurisma apical anterior e importante anormalidad del movimiento de la pared apical tienen el mayor riesgo de formación de trombo. 2
• La anticoagulación oral debe iniciarse mientras el paciente aún está hospitalizado, con superposición de heparina hasta que el INR esté en rango terapéutico. 2

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrasar la reperfusión para troponinas seriadas, ecocardiografía o pruebas adicionales cuando el ECG sugiere infarto agudo; cada retraso de 30 minutos aumenta la mortalidad. 1
• Nunca administrar oxígeno de rutina cuando SaO₂ ≥ 90%; esta práctica empeora los resultados. 1
• No omitir la anticoagulación terapéutica en pacientes con aneurisma ventricular confirmado y trombo mural o disfunción apical severa; el riesgo de embolismo sistémico es sustancial. 2
• No asumir que la terapia médica inicial sola es suficiente; se requiere reperfusión definitiva con ICP o fibrinólisis. 1