Anestesia Regional para Prótesis de Rodilla
La anestesia espinal (raquídea) con anestésico local más morfina intratecal es la técnica anestésica preferida para artroplastia total de rodilla, combinada con bloqueo del canal aductor para analgesia postoperatoria. 1
Técnica Anestésica Primaria Recomendada
La anestesia neuroaxial, específicamente la anestesia espinal, debe ser la técnica de elección debido a su asociación con tasas significativamente menores de complicaciones comparada con anestesia general 1. Los beneficios incluyen:
- Reducción de complicaciones pulmonares (OR: 0.69, IC 95%: 0.58-0.81) 1
- Menor incidencia de insuficiencia renal aguda (OR: 0.73, IC 95%: 0.65-0.82) 1
- Disminución de trombosis venosa profunda (OR: 0.77, IC 95%: 0.64-0.93) 1
- Menor tasa de infecciones (OR: 0.80, IC 95%: 0.76-0.85) 1
- Reducción de requerimientos transfusionales (OR: 0.84, IC 95%: 0.82-0.87) 1
Optimización de la Técnica Espinal
Agregar morfina intratecal (0.1 mg) al anestésico local mejora significativamente la analgesia postoperatoria como parte del enfoque multimodal 1, 2. Esta combinación proporciona analgesia superior sin los riesgos asociados con técnicas epidurales 3.
Bloqueo Nervioso Periférico para Analgesia Postoperatoria
El bloqueo del canal aductor es la técnica periférica preferida porque preserva mejor la fuerza del cuádriceps comparado con el bloqueo femoral tradicional, facilitando la movilización temprana 1, 2, 4.
Alternativas de Bloqueo Periférico
- Bloqueo del nervio femoral (BNF): Técnica con evidencia nivel 1 para analgesia post-artroplastia de rodilla, considerada el estándar de oro 3, 5
- Técnica de catéter continuo en canal aductor: Preferible sobre inyección única para analgesia prolongada 2
Técnicas NO Recomendadas
Evitar las siguientes combinaciones por falta de evidencia o mayor riesgo:
- Combinación de bloqueos femoral y ciático: No demostró superioridad sobre bloqueo femoral más analgesia sistémica 3
- Bloqueo del plexo lumbar (abordaje posterior): No es superior al bloqueo femoral y tiene más complicaciones 3
- Analgesia epidural con anestésico local ± opioide: Mayor riesgo de eventos adversos graves sin beneficios superiores 3
- Combinación de bloqueos femoral y obturador: Evidencia limitada y específica insuficiente 3
Protocolo de Analgesia Multimodal
Todos los pacientes deben recibir el siguiente régimen complementario:
Analgésicos Basales (Administración Programada)
- Paracetamol (acetaminofén): Administración programada, no a demanda 1, 2, 6
- AINEs convencionales o inhibidores selectivos COX-2: A menos que estén contraindicados 1, 2, 6
- Técnicas de enfriamiento y compresión: Aplicar en el sitio quirúrgico para reducir inflamación local 1, 2, 6
Analgesia de Rescate
- Opioides fuertes intravenosos: Para dolor de alta intensidad 3, 1
- Opioides débiles: Para dolor de intensidad moderada a baja 3, 1
Alternativas Cuando la Anestesia Neuroaxial Está Contraindicada
Si la anestesia espinal no es posible, utilizar anestesia general combinada con bloqueo del canal aductor o bloqueo femoral 3, 1, 2. Esta combinación proporciona analgesia efectiva aunque sin los beneficios sistémicos de la técnica neuroaxial 1.
Contraindicaciones para Anestesia Espinal
Consideraciones Especiales para Artroplastia Bilateral
Cuando se realizan bloqueos bilaterales, reducir la dosis total de anestésico local para minimizar el riesgo de toxicidad sistémica, especialmente en pacientes ancianos o con comorbilidades significativas 1, 2, 6.
Técnicas Intraarticulares NO Recomendadas
Evitar las siguientes intervenciones por eficacia analgésica inconsistente:
- Anestésico local y/o morfina intraarticular 3
- AINEs, neostigmina, clonidina o corticosteroides intraarticulares 3
- Técnicas combinadas intraarticulares + incisionales (requieren más evaluación) 3
Adyuvantes Neuroaxiales NO Recomendados
No utilizar los siguientes adyuvantes por evidencia limitada o efectos adversos:
- Clonidina espinal: Evidencia inconsistente y limitada 3
- Neostigmina espinal: Evidencia limitada y efectos secundarios significativos 3
- Agonistas alfa-2-adrenérgicos en bloqueos periféricos (clonidina, epinefrina): Falta de eficacia demostrada 3
Advertencias Críticas
La única complicación más frecuente con anestesia espinal comparada con anestesia general es la retención urinaria, que debe monitorizarse y manejarse apropiadamente 1. Sin embargo, este riesgo menor es ampliamente superado por la reducción significativa en complicaciones mayores 1.
La analgesia epidural continua debe evitarse específicamente debido al riesgo aumentado de hematoma epidural en pacientes ortopédicos sin beneficios superiores comparados con técnicas periféricas 5, 7, 8.