Anatomía y Aplicación Clínica de los Plexos Lumbar y Lumbosacro en Anestesia Regional
Anatomía Fundamental
El plexo lumbar se forma de las raíces ventrales L1-L4 y se localiza dentro del músculo psoas mayor, mientras que el plexo sacro se origina de L4-S4, conectándose ambos mediante el tronco lumbosacro (L4-L5). 1
Plexo Lumbar
- Las ramas principales del plexo lumbar emergen hacia el compartimento del psoas adyacente a la vértebra L5 2
- Los nervios femoral y cutáneo femoral lateral están separados del nervio obturador por un pliegue muscular dentro del psoas mayor en aproximadamente 60% de los casos 2
- Nervios terminales principales:
- El nervio obturador accesorio está presente en 12% de los plexos, representando una variación anatómica común 2
Plexo Sacro
- Las ramas terminales del plexo sacro proporcionan inervación motora y sensorial a los territorios de los nervios glúteo, peroneo y tibial, incluyendo músculos de la región glútea, muslo lateral y posterior, y pierna inferior 1
- El plexo sacro es vulnerable a trauma, infección y malignidad debido a su relación única con la musculatura pélvica y vísceras 4
Técnicas de Bloqueo Regional
Bloqueo del Plexo Lumbar
El bloqueo del plexo lumbar debe realizarse con guía ecográfica cuando esté disponible, aunque puede utilizarse técnica de neuroestimulación como "técnica de guía dual" en situaciones de bloqueos profundos 1
- Todos los abordajes previamente descritos posicionan la aguja en proximidad cercana al plexo lumbar 2
- La neuroestimulación mantiene un papel importante en bloqueos "profundos y empinados" como el bloqueo del plexo lumbar 1
- Las modificaciones a los abordajes tradicionales pueden aumentar la eficacia y reducir las tasas de complicaciones 2
Bloqueos Periféricos de Extremidad Inferior
- Los bloqueos de nervio femoral o fascia iliaca pueden realizarse de manera segura usando técnicas de referencia anatómica por un anestesiólogo pediátrico experimentado en instituciones con disponibilidad limitada de ecografía 1
- Los bloqueos de extremidades superiores e inferiores pueden realizarse con neuroestimulador 1
- El soporte ecográfico debe usarse siempre que esté disponible 1
Selección de Anestésicos Locales y Volúmenes
Agentes Recomendados
Los anestésicos locales amida de acción prolongada, específicamente bupivacaína 0.25-0.5% o ropivacaína 0.2-0.75%, son los agentes preferidos para bloqueos del plexo lumbosacro 5, 6
- Los anestésicos locales amida son fuertemente preferidos sobre los tipos éster debido a perfiles farmacocinéticos superiores, menor riesgo de reacción alérgica y mayor duración de acción 5, 6
- La lidocaína tiene potencia moderada y duración de 90-200 minutos, con dosis máxima de 4.4 mg/kg sin epinefrina y 7.0 mg/kg con epinefrina 6
- La bupivacaína y ropivacaína tienen alta potencia y duración prolongada de 180-600 minutos, con dosis máximas de 1.3 mg/kg y 2 mg/kg sin epinefrina, respectivamente 6
Volúmenes y Dosificación
Para bloqueos de nervios periféricos, la dosis máxima de bupivacaína/levobupivacaína 0.25% es 1 ml/kg (2.5 mg/kg) y ropivacaína 0.2% es 1.5 ml/kg (3 mg/kg) 6
- Calcular la dosis máxima permitida antes de la administración para prevenir toxicidad sistémica por anestésico local 5, 6
- Los lactantes menores de 6 meses deben recibir dosis reducidas de anestésicos locales amida en 30% 5, 6
Adyuvantes
La clonidina es el adyuvante recomendado cuando esté disponible, particularmente para bloqueos continuos o cuando se desea analgesia prolongada, ya que prolonga la duración del bloqueo sensorial y motor 5
Consideraciones de Seguridad Críticas
Prevención de Toxicidad Sistémica
Tener emulsión lipídica inmediatamente disponible al realizar bloqueos del plexo lumbosacro debido al aumento de la dosis total de anestésico local 5
- La guía ecográfica debe usarse cuando esté disponible para reducir complicaciones y riesgo de toxicidad sistémica 5
- La toxicidad sistémica por anestésico local puede causar síntomas del SNC y cardiovasculares; el tratamiento incluye detener la inyección, apoyar vía aérea/circulación y administrar emulsión lipídica 6
Contraindicaciones y Precauciones
El uso de técnicas neuroaxiales (epidural lumbar alta o bloqueo espinal) podría ser peligroso en pacientes con disfunción autonómica debido al bloqueo simpático combinado con hiperactividad parasimpática 1
- En vista de la coagulopatía anticipada, el uso de bloqueo neuroaxial debe ser una segunda opción de anestesia y sopesarse cuidadosamente contra posibles complicaciones como hemorragia neuroaxial 1, 6
- Los bloqueos neuroaxiales pueden causar bloqueo simpático que conduce a hipotensión 6
- El fallo del bloqueo puede requerir conversión a anestesia general 6
Ventajas sobre Anestesia General
Los bloqueos de nervios periféricos tienen efectos hemodinámicos mínimos en comparación con técnicas neuroaxiales 6
- La anestesia regional evita la manipulación de la vía aérea y posibles complicaciones respiratorias asociadas con anestesia general 6
- La anestesia regional puede ser ventajosa en pacientes con estómago lleno 6
Limitaciones Prácticas
La anestesia regional requiere aplicación que consume tiempo, especialmente en situaciones de emergencia, y cooperación del paciente, que puede ser difícil en pacientes agitados o confundidos 6
- La sedación consciente probablemente será inaceptable como técnica confiable bajo circunstancias caóticas 1
- La anestesia regional es consumidora de tiempo, y el tiempo puede ser escaso bajo condiciones caóticas 1
Manejo del Dolor Postoperatorio
Para analgesia postoperatoria después de trauma o cirugía de extremidad inferior, se recomienda el uso de bloqueos de nervios periféricos de inyección única o continuos usando concentraciones más bajas de anestésicos locales sin adyuvantes 1
- El uso de concentraciones bajas de anestésicos locales preserva algo de sensación y movimiento, permitiendo el potencial para dolor irruptivo 1
- La analgesia multimodal que incluye paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (si no están contraindicados), opioides y otros adyuvantes puede ser efectiva 1