In a 37‑week pregnant woman with placental lacunae, does a family history of severe preeclampsia and stopping low‑dose aspirin (acetylsalicylic acid) at 36 weeks make the work‑up for placenta accreta spectrum more urgent according to guidelines?

La familiarità per preeclampsia severa e la sospensione dell'aspirina a 36 settimane NON rendono più urgente l'approfondimento delle lacune placentari secondo le linee guida

Le linee guida ACOG raccomandano il parto programmato tra 34+0 e 35+6 settimane per lo spettro di placenta accreta sospettato prenatalmente, indipendentemente dalla storia familiare di preeclampsia o dall'uso di aspirina. 1

Timing del parto basato sulle linee guida per placenta accreta spectrum

Le raccomandazioni attuali si concentrano esclusivamente sui fattori placentari e sulla stabilità materna-fetale:

• La finestra ottimale per il parto programmato è 34+0-35+6 settimane in pazienti stabili con placenta accreta spectrum diagnosticata prenatalmente, secondo l'ACOG 1

• Non è consigliabile attendere oltre 36+0 settimane perché circa la metà delle donne con placenta accreta spectrum oltre questa epoca gestazionale richiede un parto d'emergenza per emorragia 1

• Uno studio recente del 2025 ha dimostrato che il parto pianificato a 36-37 settimane in centri specializzati non peggiora gli esiti materni e migliora quelli neonatali, ma questo si applica solo a pazienti senza altre indicazioni al parto 2

Indicazioni assolute per parto immediato (qualsiasi epoca gestazionale)

Le seguenti condizioni richiedono il parto urgente indipendentemente dall'età gestazionale:

• Sanguinamento persistente 1
• Preeclampsia con caratteristiche severe 1
• Travaglio attivo o rottura delle membrane 1
• Compromissione fetale 1
• Sviluppo di comorbidità materne 1

La familiarità per preeclampsia severa: rilevanza clinica

La storia familiare di primo grado di preeclampsia severa triplica il rischio di sviluppare preeclampsia (rischio relativo ≈2.9), ma non modifica le raccomandazioni per il timing del parto nella placenta accreta spectrum 3

Questo fattore di rischio richiede:

• Sorveglianza intensificata per preeclampsia durante la gravidanza 4, 3
• Monitoraggio della pressione arteriosa almeno ogni 2 settimane fino a 32 settimane, poi settimanale 3
• Valutazione di laboratorio (emocromo, piastrine, enzimi epatici, creatinina) almeno due volte a settimana 4, 3
• Ma NON anticipa il parto per placenta accreta in assenza di preeclampsia conclamata

Sospensione dell'aspirina a 36 settimane: evidenze recenti

Uno studio randomizzato del 2023 pubblicato su JAMA ha dimostrato che la sospensione dell'aspirina a 24-28 settimane in pazienti ad alto rischio con rapporto sFlt-1:PlGF normale è non-inferiore alla continuazione fino a 36 settimane per prevenire la preeclampsia preterm 5

Implicazioni pratiche:

• La sospensione dell'aspirina a 36 settimane è una pratica comune e sicura 4, 3
• Non aumenta il rischio di complicanze che richiederebbero un parto anticipato 5
• Non modifica le raccomandazioni sul timing del parto per placenta accreta spectrum

Diagnosi e sorveglianza delle lacune placentari

Le lacune vascolari multiple sono il segno ecografico con il più alto valore predittivo positivo per placenta accreta 6:

• Possono essere rilevate già a 15-20 settimane di gestazione 6
• La presenza di lacune placentari multiple e irregolari è altamente specifica per accreta 7, 6
• L'obliterazione dello spazio retroplacentare chiaro è meno affidabile come segno diagnostico 6

È consigliabile, quando possibile, riferire le donne con fattori di rischio clinici per placenta accreta spectrum a centri con esperienza e competenza nell'imaging e nella diagnosi della condizione 1

Algoritmo decisionale per il timing del parto

A 37 settimane con lacune placentari sospette:

1. Valutare la presenza di indicazioni assolute al parto immediato (sanguinamento, preeclampsia, travaglio, compromissione fetale) 1, 2

2. Se presenti indicazioni urgenti: procedere con parto immediato dopo stabilizzazione materna 1

3. Se assenza di complicanze:

   • La paziente è già oltre la finestra ottimale raccomandata (34-35+6 settimane) 1
   • Il rischio di emorragia d'emergenza aumenta significativamente dopo 36 settimane 1
   • Pianificare il parto entro pochi giorni in un centro con équipe multidisciplinare esperta 1, 8

4. Non attendere ulteriormente perché il 50% delle pazienti oltre 36 settimane richiede parto d'emergenza per emorragia 1

Preparazione preoperatoria essenziale

Indipendentemente dal timing, la gestione ottimale richiede:

• Coordinamento preoperatorio con anestesia, medicina materno-fetale, neonatologia e chirurghi pelvici esperti 1
• Notifica e collaborazione con la banca del sangue per la frequente necessità di trasfusioni massive 1
• Utilizzo di un team multidisciplinare coerente che migliora gli esiti materni 1
• Corticosteroidi antenatali per maturazione polmonare se il parto è previsto prima di 37+0 settimane 1

Insidie cliniche da evitare

• Non sottovalutare il rischio emorragico dopo 36 settimane: circa metà delle pazienti richiede parto d'emergenza 1
• Non ritardare il parto programmato in attesa di "maturità fetale" quando la placenta accreta è confermata: il rischio materno aumenta significativamente 1
• La variabilità inter-osservatore nell'interpretazione dei reperti ecografici è considerevole (kappa 0.47), quindi la diagnosi dovrebbe essere confermata da esperti 1
• L'assenza di reperti ecografici non esclude la diagnosi di placenta accreta spectrum, quindi i fattori di rischio clinici rimangono ugualmente importanti 1