In a 37‑year‑old woman at 37 weeks gestation with a lacunar placenta on imaging and a history of prior uterine curettage, do current obstetric guidelines mandate thorough evaluation for placenta accreta?

Placenta Lacunare a 37 Settimane: Indagini Obbligatorie per Placenta Accreta

Sì, la presenza di lacune placentari multiple a 37 settimane in una donna con precedente raschiamento obbliga assolutamente a indagini approfondite per placenta accreta spectrum, poiché le lacune placentari rappresentano il segno ecografico con il più alto valore predittivo positivo per questa condizione potenzialmente letale. 1

Razionale Diagnostico

Significato delle Lacune Placentari

• Le lacune placentari multiple costituiscono il reperto ecografico più fortemente associato alla placenta accreta spectrum, con sensibilità del 90,7% e specificità del 96,9%. 1
• La presenza di lacune placentari da sola giustifica una preparazione completa per placenta accreta spectrum, anche in assenza di altri segni ecografici. 2
• Le lacune rappresentano spazi vascolari anomali all'interno del letto placentare che riflettono l'invasione patologica del miometrio da parte dei villi placentari. 3

Fattori di Rischio nella Paziente

• Il precedente raschiamento rappresenta un fattore di rischio indipendente per placenta accreta spectrum perché danneggia l'interfaccia endometrio-miometriale. 3
• L'età materna di 37 anni costituisce un ulteriore fattore di rischio per placenta accreta spectrum. 1
• La combinazione di lacune placentari e storia di chirurgia uterina (raschiamento) aumenta drammaticamente la probabilità di placenta accreta. 4

Protocollo di Indagine Obbligatorio

Valutazione Ecografica Completa

Ecografia in scala di grigi deve valutare:

• Perdita della normale zona ipoecogena retroplacentare tra placenta e miometrio. 1
• Spessore miometriale retroplacentare (patologico se < 1 mm). 1
• Anomalie dell'interfaccia sierosa uterina-vescica. 1
• Estensione diretta del tessuto placentare nel miometrio, sierosa o vescica (suggestiva di percreta). 1

Ecografia color Doppler deve identificare:

• Flusso turbolento all'interno delle lacune (reperto Doppler più comune). 1
• Aumentata vascolarizzazione subplacentare. 1
• Lacune nel flusso ematico miometriale. 1
• Vasi a ponte dalla placenta al margine uterino. 1

Ruolo della Risonanza Magnetica

• La risonanza magnetica NON è raccomandata come modalità iniziale perché il suo valore diagnostico incrementale rispetto all'ecografia è incerto. 5
• La RM può essere considerata selettivamente solo per placenta previa posteriore, sospetta percreta con possibile coinvolgimento di organi, o reperti ecografici equivoci. 1
• A 37 settimane con lacune placentari evidenti, la RM non deve ritardare il parto. 2

Gestione Clinica Obbligatoria

Trasferimento Immediato

• Trasferimento immediato a un centro di livello III/IV con équipe multidisciplinare esperta in placenta accreta spectrum migliora significativamente gli esiti materni e riduce la morbilità. 2
• Il trasferimento deve avvenire prima dell'insorgenza di travaglio o emorragia. 2

Composizione dell'Équipe Multidisciplinare Richiesta

• Medico specialista in medicina materno-fetale (coordinatore del team). 2
• Chirurgo pelvico esperto (oncologo ginecologico per sospetta percreta). 2
• Urologo (se sospetto coinvolgimento vescicale). 2
• Radiologo interventista (per possibile embolizzazione o REBOA). 2
• Anestesista ostetrico esperto in trasfusione massiva. 2
• Banca del sangue preparata per protocollo di trasfusione massiva con rapporto componenti 1:1:1 fino a 1:2:4 (emazie:plasma:piastrine). 2

Timing del Parto

• Circa il 50% delle pazienti con placenta accreta spectrum che rimangono gravide oltre le 36 settimane richiede parto emergente per emorragia. 1, 2
• Il rischio di emorragia catastrofica aumenta progressivamente dopo le 36 settimane. 2
• A 37 settimane con lacune placentari evidenti, il parto pianificato è indicato immediatamente presso centro specializzato. 2
• Attendere fino a 39 settimane non è giustificato in presenza di placenta accreta spectrum confermata. 2

Approccio Chirurgico Standard

Tecnica Operatoria

• L'approccio standard è il taglio cesareo seguito da isterectomia totale immediata con placenta lasciata in situ dopo estrazione fetale. 2
• La rimozione manuale della placenta è assolutamente controindicata perché precipita emorragia catastrofica. 2, 6
• Quando possibile, eseguire l'incisione uterina lontano dalla placenta. 2

Preparazione Pre-operatoria

• Ottimizzare l'emoglobina pre-operatoria; somministrare ferro endovenoso quando indicato. 2
• Notificare immediatamente la banca del sangue per garantire disponibilità adeguata di emocomponenti. 2
• Valutare l'interfaccia sierosa uterovescicale per escludere invasione vescicale. 2

Controllo dell'Emorragia

• Attivare protocollo di trasfusione massiva con rapporto componenti 1:1:1 fino a 1:2:4 (emazie:plasma:piastrine). 2
• Mantenere temperatura corporea materna > 36°C per preservare l'attività dei fattori della coagulazione. 2
• Risomministrare antibiotici profilattici se la perdita ematica stimata supera 1.500 mL. 2

Gestione Conservativa: Non Indicata

• La gestione conservativa (risparmio uterino) è considerata sperimentale dall'American College of Obstetricians and Gynecologists. 2, 6
• Nei casi di percreta gestiti conservativamente, il fallimento si verifica nel 44% dei casi (richiedendo successiva isterectomia) e complicanze gravi nel 17% (sepsi, insufficienza d'organo, morte). 2
• A 37 settimane con lacune placentari evidenti, il rischio imminente di emorragia rende inappropriata la gestione conservativa. 2

Insidie Comuni da Evitare

• Sottovalutare le lacune placentari: La loro presenza da sola impone preparazione completa per placenta accreta spectrum. 2
• Ritardare il parto oltre le 36 settimane: Il rischio di emorragia emergente aumenta drammaticamente. 2
• Tentare la rimozione manuale della placenta: Mai tentare se non è presente un piano di clivaggio; prepararsi per isterectomia immediata. 2
• Affidarsi esclusivamente all'imaging: Anche con reperti ecografici negativi, la presenza di fattori di rischio clinici (raschiamento precedente) rimane un predittore essenziale. 1

Counseling della Paziente

• Informare la paziente dell'alta probabilità di isterectomia, con conseguente perdita permanente della fertilità. 2
• Discutere i rischi di trasfusione massiva e potenziali complicanze (lesione vescicale/ureterale, necessità di terapia intensiva). 2
• Enfatizzare la necessità di monitoraggio postoperatorio intensivo. 2