How should I manage a 59-year-old woman with end-stage renal disease (blood urea nitrogen ≈330 mg/dL, creatinine ≈15 mg/dL), severe hyperuricemia (serum uric acid ≈15.7 mg/dL), and profound anemia (hemoglobin ≈5.2 g/dL)?

Manajemen Pasien dengan Penyakit Ginjal Stadium Akhir, Anemia Berat, dan Hiperurisemia Ekstrem

Pasien ini memerlukan hemodialisis segera (dalam 24 jam) untuk mengatasi uremia berat (ureum 330 mg/dL, kreatinin 15 mg/dL) dan hiperurisemia ekstrem (asam urat 15.7 mg/dL), diikuti dengan transfusi darah untuk anemia yang mengancam jiwa (Hb 5.2 g/dL).

Prioritas Manajemen Segera

1. Inisiasi Terapi Pengganti Ginjal Emergensi

Hemodialisis harus dimulai segera karena pasien memenuhi kriteria RIFLE-F (Failure) dengan kreatinin >4 mg/dL dan peningkatan akut yang signifikan 1. Nilai kreatinin 15 mg/dL menempatkan pasien pada kategori gagal ginjal berat yang memerlukan dialisis 1.

Indikasi Absolut untuk Dialisis pada Pasien Ini:

• Azotemia berat dengan ureum 330 mg/dL (normal <50 mg/dL) dan kreatinin 15 mg/dL 1
• Hiperurisemia ekstrem 15.7 mg/dL yang berisiko tinggi menyebabkan nefropati asam urat akut dan kristalisasi di tubulus ginjal 1
• Kemungkinan gejala uremik (meskipun tidak disebutkan eksplisit, nilai ureum >300 mg/dL hampir selalu simptomatik) 1

Protokol Hemodialisis Awal:

Untuk mencegah sindrom disequilibrium dialisis, yang sangat berisiko pada pasien dengan ureum >300 mg/dL 2:

• Sesi pertama: Durasi 2-3 jam dengan aliran darah rendah (200-250 mL/menit), target penurunan ureum hanya 30-40% 2
• Frekuensi: Dialisis harian selama 3-5 hari pertama untuk menghindari penurunan ureum yang terlalu cepat 1, 3
• Monitoring neurologis: Periksa status neurologis setiap 15-30 menit selama dan setelah dialisis untuk mendeteksi tanda-tanda disequilibrium (sakit kepala, mual, kejang) 2

Hemodialisis intermiten (IHD) adalah modalitas pilihan karena dapat menurunkan asam urat sekitar 50% per sesi 6 jam dengan klirens 70-100 mL/menit 1.

Pertimbangkan CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) jika pasien mengalami 1, 3:

• Instabilitas hemodinamik
• Hipotensi yang tidak responsif
• Overload cairan berat

2. Manajemen Hiperurisemia Ekstrem

Asam urat 15.7 mg/dL merupakan hiperurisemia kritis yang memerlukan intervensi agresif 3, 4.

Strategi Farmakologis:

Allopurinol TIDAK boleh diberikan segera pada pasien dengan kreatinin 15 mg/dL karena 5:

• Dengan klirens kreatinin <10 mL/menit, dosis allopurinol tidak boleh melebihi 100 mg/hari 5
• Akumulasi obat dan metabolitnya dapat terjadi pada gagal ginjal 5
• Allopurinol hanya mencegah pembentukan asam urat baru, tidak menurunkan kadar yang sudah tinggi 4

Hemodialisis adalah terapi definitif untuk menurunkan asam urat yang sudah sangat tinggi 1, 4:

• Dapat menurunkan asam urat plasma hingga 50% per sesi 1
• Lebih efektif daripada allopurinol untuk hiperurisemia akut berat 4

Setelah 2-3 sesi dialisis dan asam urat turun <10 mg/dL, mulai allopurinol 100 mg/hari (dosis maksimal untuk klirens kreatinin <10 mL/menit) 5.

Hidrasi dan Alkalinisasi:

• Target output urin ≥100 mL/jam (jika masih ada fungsi ginjal residual) dengan hidrasi agresif 3
• Pertimbangkan sodium bikarbonat untuk alkalinisasi urin (pH target >6.5) guna mencegah kristalisasi asam urat 1
• Diuretik loop dapat digunakan untuk mempertahankan output urin, kecuali ada hipovolemia 3

3. Manajemen Anemia Berat

Hb 5.2 g/dL adalah anemia yang mengancam jiwa dan memerlukan transfusi segera.

Protokol Transfusi:

• Transfusi packed red cells (PRC) harus diberikan, tetapi HATI-HATI dengan kecepatan dan volume pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir 1
• Target Hb: 7-8 g/dL (bukan normalisasi penuh) untuk menghindari overload cairan 1
• Kecepatan transfusi: Lambat (1 unit dalam 3-4 jam) dengan monitoring ketat tanda-tanda overload cairan 1
• Pertimbangkan diuretik loop (furosemide 40 mg IV) di tengah atau setelah setiap unit PRC untuk mencegah edema paru 1

Jangan tunda dialisis untuk transfusi - idealnya lakukan dialisis terlebih dahulu untuk menciptakan "ruang" untuk transfusi dengan mengurangi volume overload 1.

4. Monitoring Elektrolit Intensif

Meskipun tidak disebutkan dalam data laboratorium, pasien dengan ureum 330 mg/dL dan kreatinin 15 mg/dL sangat berisiko tinggi untuk 1:

Hiperkalemia:

• Periksa kalium SEGERA - ini adalah prioritas karena hiperkalemia dapat menyebabkan aritmia fatal 1
• EKG segera untuk mendeteksi perubahan hiperkalemik (gelombang T tinggi, pelebaran QRS) 1
• Jika K+ >6 mmol/L: berikan insulin 0.1 unit/kg + glukosa 25% 2 mL/kg, kalsium glukonat 50-100 mg/kg, dan sodium bikarbonat 1

Hiperfosfatemia:

• Periksa fosfat serum - kemungkinan sangat tinggi (>6 mg/dL) 1
• Jika >6 mg/dL: mulai aluminum hydroxide 50-100 mg/kg/hari dalam 4 dosis terbagi 1, 3

Hipokalsemia:

• Periksa kalsium terionisasi 1, 3
• Hanya obati jika simptomatik (tetani, kejang) dengan kalsium glukonat 50-100 mg/kg 1, 3

5. Frekuensi Monitoring

Selama 24-48 jam pertama 3:

• Elektrolit (Na, K, Ca, PO4): setiap 6 jam
• Ureum, kreatinin, asam urat: setiap 12 jam
• Hb: setiap 24 jam atau setelah transfusi
• Status volume dan tanda vital: setiap 4 jam

Setelah stabilisasi 3:

• Elektrolit: setiap 12-24 jam
• Ureum, kreatinin, asam urat: setiap 24 jam

Perangkap Klinis yang Harus Dihindari

Kesalahan Fatal yang Sering Terjadi:

1. JANGAN mulai dialisis agresif penuh pada sesi pertama - ini dapat menyebabkan sindrom disequilibrium dengan edema serebral, kejang, dan koma 2

2. JANGAN memberikan allopurinol dosis penuh (300-600 mg) pada pasien dengan kreatinin 15 mg/dL - ini menyebabkan akumulasi toksik 5

3. JANGAN transfusi cepat atau target Hb normal - risiko edema paru dan gagal jantung akut sangat tinggi pada pasien dengan overload cairan 1

4. JANGAN abaikan hiperkalemia - periksa kalium dan EKG SEBELUM memulai prosedur lain karena hiperkalemia adalah penyebab kematian mendadak paling umum pada gagal ginjal akut 1

5. JANGAN berikan cairan IV berlebihan tanpa dialisis - pasien ini kemungkinan sudah overload dan pemberian cairan lebih lanjut dapat menyebabkan edema paru 1, 3

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Usia 59 Tahun:

• Risiko komplikasi kardiovaskular lebih tinggi pada usia ini dengan komorbiditas yang mungkin ada 1, 3
• Evaluasi untuk transplantasi ginjal harus dimulai setelah stabilisasi, karena transplantasi memberikan outcome superior dibanding dialisis jangka panjang untuk mortalitas dan kualitas hidup 6

Algoritma Keputusan Klinis

Jam 0-2:

1. Periksa kalium dan EKG STAT
2. Obati hiperkalemia jika ada
3. Pasang akses vaskular untuk hemodialisis (kateter vena sentral jika belum ada)
4. Mulai hemodialisis gentle (2-3 jam, aliran rendah)

Jam 2-6: 5. Selesaikan sesi dialisis pertama 6. Evaluasi status volume 7. Jika stabil, mulai transfusi PRC 1 unit (lambat, 3-4 jam)

Jam 6-24: 8. Monitoring elektrolit setiap 6 jam 9. Sesi dialisis kedua setelah 12-24 jam 10. Lanjutkan transfusi jika Hb masih <7 g/dL

Hari 2-5: 11. Dialisis harian hingga ureum <100 mg/dL dan asam urat <10 mg/dL 12. Mulai allopurinol 100 mg/hari setelah asam urat <10 mg/dL 13. Transisi ke jadwal dialisis reguler (3x/minggu)

1, 6, 2, 3, 5, 4