What is the appropriate management for a 70‑year‑old bedridden man, 20 days into ertapenem therapy after a femur fracture, who has developed painless fecal incontinence for three days?

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Conduta para Incontinência Fecal em Paciente Acamado em Uso Prolongado de Ertapenem

A primeira prioridade é descartar infecção por Clostridioides difficile (CDI) através de teste de fezes (glutamato desidrogenase + PCR de toxina), seguido de tratamento empírico imediato com vancomicina oral 125 mg 4x/dia ou fidaxomicina 200 mg 2x/dia se a suspeita clínica for alta, enquanto aguarda resultados.

Avaliação Diagnóstica Imediata

Investigação de Clostridioides difficile

  • Paciente com uso de ertapenem por 20 dias apresenta risco significativo para CDI, especialmente considerando imobilização prolongada e antibioticoterapia de amplo espectro 1
  • Coletar amostra de fezes não formadas para teste diagnóstico em dois passos: glutamato desidrogenase por imunoensaio seguido de PCR para toxina 2
  • A ausência de dor abdominal não exclui CDI - muitos pacientes apresentam apenas diarréia sem dor 1

Avaliação de Impactação Fecal

  • Realizar toque retal para descartar impactação fecal com extravasamento paradoxal - esta é uma causa comum de "incontinência" em pacientes acamados 1, 3
  • Diarréia pode ser vazamento ao redor de impactação fecal, não verdadeira incontinência 1

Avaliação Neurológica

  • Avaliar sinais de AVC novo ou progressão: fraqueza de membros inferiores, anestesia em sela, alterações cognitivas 3, 4
  • Disfunção intestinal neurogênica pode ocorrer em 25-50% de pacientes pós-AVC ou com lesões neurológicas 1, 4

Tratamento Empírico Imediato

Se Suspeita Alta de CDI (Recomendado Neste Caso)

  • Iniciar vancomicina oral 125 mg 4x/dia por 10 dias enquanto aguarda confirmação laboratorial 1
  • Alternativa preferencial: fidaxomicina 200 mg 2x/dia por 10 dias (maior eficácia, menor recorrência) 1, 2
  • Metronidazol NÃO é tratamento adequado para CDI atualmente 1, 2
  • Suspender ertapenem se clinicamente possível 1

Medidas de Isolamento e Controle

  • Implementar precauções de contato imediatamente - isolamento em quarto individual é prioritário para pacientes com incontinência fecal 1
  • Pacientes com incontinência fecal têm prioridade para isolamento em quarto individual devido ao alto risco de transmissão 1
  • Cuidadores e equipe de enfermagem devem usar equipamentos de proteção individual 1

Manejo da Incontinência Fecal

Se CDI For Descartado

  • Avaliar consistência das fezes: se diarréia líquida, considerar loperamida 2-4 mg após cada evacuação (máximo 16 mg/dia) 5
  • Estabelecer programa intestinal estruturado: horários regulares de evacuação, preferencialmente 30 minutos após refeições para aproveitar reflexo gastrocólico 1, 3
  • Garantir hidratação adequada (1,5-2 L/dia) e fibras na dieta 1, 3

Cuidados de Pele e Higiene

  • Implementar protocolo rigoroso de cuidados perineais para prevenir lesões cutâneas 1
  • Considerar uso de dispositivos de contenção fecal se incontinência persistir 1
  • Avaliar diariamente integridade da pele 3

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Não assumir que incontinência é apenas "efeito colateral" do antibiótico - CDI é diagnóstico diferencial crítico que requer tratamento específico 1, 2
  • Não iniciar antidiarréicos empiricamente sem descartar CDI - podem piorar quadro de colite 1
  • Não ignorar impactação fecal - é causa frequentemente negligenciada de "incontinência" paradoxal em acamados 1, 3
  • Não usar metronidazol para CDI - não é mais considerado tratamento adequado 1, 2

Monitoramento

  • Avaliar diariamente: frequência e consistência das evacuações, sinais vitais (febre), dor abdominal, distensão 1, 3
  • Se CDI confirmado: monitorar resposta clínica em 48-72 horas; considerar vancomicina intracolônica se doença grave e via oral impossível 1
  • Reavaliar necessidade de continuação do ertapenem - considerar descalonamento ou suspensão se clinicamente apropriado 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Management of Urinary Retention and Constipation

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Guideline

Cerebrovascular Accident and Neurogenic Bladder Dysfunction

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Research

Treatment of Fecal Incontinence.

Current treatment options in gastroenterology, 2003

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