In a 70-year-old bedridden man on ertapenem for 20 days who now has painless fecal incontinence with unchanged stool consistency, what is the most appropriate next step?

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Próximo Passo no Manejo de Incontinência Fecal sem Dor ou Diarreia

O próximo passo mais apropriado é realizar um exame retal digital para avaliar impactação fecal, seguido de avaliação para constipação com overflow, que é uma causa comum de incontinência fecal paradoxal em pacientes acamados. 1

Avaliação Inicial Essencial

A incontinência fecal sem dor e com consistência normal das fezes em um paciente acamado de 70 anos em uso prolongado de antibiótico levanta forte suspeita de impactação fecal com overflow (incontinência paradoxal). 1

Exame Físico Direcionado

  • Realizar exame retal digital imediatamente para confirmar a presença de massa fecal endurecida no reto, que é o achado diagnóstico mais importante neste contexto clínico 1
  • Avaliar o tônus do esfíncter anal durante o exame digital 2
  • Palpar o abdome para identificar massa fecal no quadrante inferior esquerdo, que confirma impactação significativa 3
  • Importante: Uma impactação no reto proximal ou sigmoide pode não ser detectável ao exame digital, portanto um exame normal não exclui o diagnóstico 1

Fisiopatologia da Apresentação

Quando ocorre impactação fecal, fezes líquidas de segmentos mais altos do intestino podem vazar ao redor da impactação, criando diarreia paradoxal que se manifesta como incontinência fecal sem mudança aparente na consistência das fezes 1. Este é um padrão clássico em pacientes idosos acamados 1.

Fatores de Risco Neste Paciente

  • Imobilização prolongada (paciente acamado) é um fator de risco importante para constipação e impactação 2
  • Uso prolongado de antibiótico (ertapenem por 20 dias) pode alterar a motilidade intestinal 2
  • Idade avançada (70 anos) aumenta o risco de constipação e impactação 2

Algoritmo de Manejo

Se Impactação Confirmada:

  1. Desimpactação imediata:

    • Administrar analgesia e/ou ansiolítico apropriado antes do procedimento 1
    • Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo 1
    • Realizar fragmentação digital e extração das fezes com dedo lubrificado e enluvado 1
    • Administrar enema (glicerina, água corrente, docusato de sódio ou bisacodil) para facilitar a passagem das fezes remanescentes 1

  2. Regime de manutenção intestinal (crucial para prevenir recorrência):

    • Implementar imediatamente após a desimpactação 1
    • Descontinuar medicações constipantes não essenciais 1
    • Aumentar ingesta hídrica e atividade física quando apropriado 1
    • Adicionar e titular bisacodil 10-15 mg diariamente com meta de 1 evacuação não forçada a cada 1-2 dias 1

Se Impactação Não Confirmada:

Se o exame retal digital for negativo mas a suspeita clínica permanecer alta, considerar:

  • Avaliação para outras causas de incontinência fecal:

    • Caracterização meticulosa dos hábitos intestinais e circunstâncias da incontinência (relação com refeições, atividades) 2
    • História dietética cuidadosa para identificar ingestão de açúcares mal absorvidos (sorbitol, frutose) ou cafeína 2
    • Avaliar para diarreia oculta que pode estar sendo mascarada 2

  • Manometria anorretal se os sintomas persistirem, para identificar disfunções anorretais (fraqueza anal, sensação retal alterada, expulsão prejudicada do balão retal) 2

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Nunca usar loperamida ou outros antidiarreicos até que a impactação seja descartada ou tratada, pois isso pode piorar a obstrução 1
  • Não assumir que a ausência de dor ou mudança na consistência exclui impactação - o overflow pode apresentar-se com fezes de aparência normal 1
  • Não negligenciar a implementação de regime de manutenção intestinal após desimpactação, pois a taxa de recorrência é muito alta nesta população 1

Contraindicações para Enemas

Enemas são contraindicados em pacientes com: neutropenia, trombocitopenia, íleo paralítico, obstrução intestinal, cirurgia colorretal ou ginecológica recente, trauma anal ou retal recente, colite grave, inflamação ou infecção abdominal, megacólon tóxico, dor abdominal não diagnosticada, ou radioterapia pélvica recente 2, 1

References

1
Guideline

Initial Management of Bedside Fecal Impaction

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Assessment and Management of Severe Constipation in Young Children

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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