What is the most likely diagnosis and recommended management for a 70-year-old man on ertapenem who has had visible food particles in his stool for three days without abdominal pain or other symptoms?

Fístula Coloentérica: Diagnóstico Mais Provável e Manejo Urgente

A eliminação de restos alimentares não digeridos nas fezes em um paciente de 70 anos em uso de ertapenem sugere fortemente uma fístula coloentérica (comunicação anormal entre cólon e intestino delgado), sendo a diverticulite complicada a causa mais provável neste contexto clínico.

Diagnóstico Diferencial Prioritário

Fístula Coloentérica por Diverticulite Complicada

• A presença de restos alimentares visíveis nas fezes indica trânsito intestinal anormal, onde alimentos não digeridos do intestino delgado passam diretamente para o cólon através de uma comunicação patológica 1
• O uso de ertapenem sugere tratamento prévio de infecção intra-abdominal, possivelmente diverticulite complicada com formação de abscesso que evoluiu para fístula 1
• A ausência de dor abdominal não exclui fístula estabelecida, pois o processo inflamatório agudo já foi tratado 1

Outras Causas a Considerar

• Doença de Crohn com fístula enteroentérica ou enterocólica pode apresentar-se com eliminação de alimentos não digeridos, especialmente em pacientes com doença ileocecal 2
• Neoplasia colorretal com invasão de alças intestinais deve ser excluída urgentemente, particularmente em paciente de 70 anos 2

Investigação Diagnóstica Imediata

Exames Laboratoriais

• Hemograma completo para avaliar anemia, leucocitose e marcadores inflamatórios 1, 2
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR) para avaliar atividade inflamatória persistente 1, 2
• Albumina sérica para avaliar estado nutricional e gravidade da doença 2
• Calprotectina fecal se houver suspeita de doença inflamatória intestinal 2

Exames de Imagem

• Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha para identificar fístulas, espessamento de alças intestinais, abscessos residuais e complicações da diverticulite 1, 2
• A TC pode demonstrar ar no intestino delgado em localização anormal, espessamento de parede intestinal e trajeto fistuloso 1
• Ressonância magnética pode ser considerada se houver contraindicação ao contraste iodado ou necessidade de melhor caracterização de trajetos fistulosos 1

Endoscopia

• Colonoscopia com biópsias é mandatória para excluir neoplasia maligna, avaliar mucosa colônica e identificar orifício fistuloso 2
• A colonoscopia deve ser realizada após estabilização clínica e controle do processo inflamatório agudo 1, 2

Manejo Terapêutico

Continuação da Antibioticoterapia

• O ertapenem deve ser mantido até completar 7 dias de tratamento em pacientes imunocompetentes sem sinais de sepse, se o controle da fonte foi adequado 1
• Em pacientes com controle inadequado da fonte ou imunossuprimidos, considerar extensão da antibioticoterapia baseada em condições clínicas e marcadores inflamatórios 1
• O ertapenem 1g a cada 24 horas é apropriado para infecções intra-abdominais complicadas com controle inadequado ou retardado da fonte 1, 3, 4

Avaliação Cirúrgica

• Consulta cirúrgica urgente é necessária para avaliar necessidade de intervenção cirúrgica definitiva 1
• Fístulas coloentéricas raramente fecham espontaneamente e geralmente requerem ressecção cirúrgica do segmento afetado 1
• Em pacientes estáveis clinicamente, pode-se otimizar o estado nutricional antes da cirurgia definitiva 1

Suporte Nutricional

• Considerar nutrição parenteral total ou dieta elementar para minimizar o débito fistuloso e otimizar o estado nutricional pré-operatório 1
• Avaliar necessidade de suplementação vitamínica, especialmente vitaminas lipossolúveis 2

Armadilhas Clínicas Importantes

Não Subestimar a Gravidade

• A ausência de dor não indica ausência de complicação grave - fístulas estabelecidas podem ser indolores 1
• Pacientes em uso de ertapenem podem ter infecção controlada mas anatomia alterada que requer correção cirúrgica 1, 3

Monitorização de Complicações

• Investigar sinais de infecção persistente além de 7 dias de antibioticoterapia, o que indica necessidade de reavaliação diagnóstica 1
• Monitorar desenvolvimento de desnutrição, desidratação e distúrbios eletrolíticos secundários ao trânsito intestinal anormal 2
• Vigilância para pancreatite aguda induzida por ertapenem, embora rara, especialmente se surgirem dor epigástrica e distensão abdominal 5

Exclusão de Malignidade

• Em paciente de 70 anos, neoplasia colorretal deve ser excluída definitivamente através de colonoscopia com biópsias, independentemente dos achados tomográficos 2
• Perda de peso não intencional, mesmo que mínima, é sinal de alarme que reforça necessidade de investigação endoscópica completa 2