What is the appropriate outpatient treatment for acute uncomplicated cystitis with hematuria in a healthy non‑pregnant adult with normal renal function and no sulfa or nitrofurantoin allergy?

Tratamento da Cistite com Hematúria

Para cistite aguda não complicada com hematúria em adultos saudáveis não grávidos com função renal normal e sem alergia a sulfa ou nitrofurantoína, o tratamento de primeira linha é nitrofurantoína 100 mg via oral duas vezes ao dia por 5 dias, trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 mg duas vezes ao dia por 3 dias (apenas se resistência local <20%), ou fosfomicina 3g dose única oral. 1, 2

Agentes de Primeira Linha Recomendados

Nitrofurantoína (Preferencial)

• Nitrofurantoína monohidrato/macrocristais 100 mg via oral duas vezes ao dia por 5 dias alcança aproximadamente 93% de cura clínica e 88% de erradicação microbiológica. 1, 2
• Mantém excelente atividade contra E. coli (responsável por 75-95% dos casos de cistite não complicada) com taxas de resistência <1% mundialmente. 2
• Causa dano colateral mínimo à flora intestinal comparado a fluoroquinolonas ou cefalosporinas de amplo espectro. 1
• Contraindicação importante: Não usar se taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/min/1,73 m², pois concentrações urinárias tornam-se insuficientes. 2

Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX)

• TMP-SMX 160/800 mg (um comprimido de dupla concentração) via oral duas vezes ao dia por 3 dias proporciona 93% de cura clínica e 94% de erradicação microbiológica quando o patógeno é suscetível. 1, 2
• Usar apenas quando a resistência local de E. coli é <20% E o paciente não recebeu TMP-SMX nos últimos 3 meses. 1
• Estudos clínicos, in vitro e modelagem matemática consistentemente sugerem 20% como o limiar de resistência acima do qual o agente não é mais recomendado para tratamento empírico. 1

Fosfomicina (Alternativa Conveniente)

• Fosfomicina trometamol 3g como dose oral única alcança aproximadamente 91% de cura clínica, mantendo concentrações urinárias terapêuticas por 24-48 horas. 1, 2
• Eficácia bacteriológica ligeiramente inferior comparada a TMP-SMX ou fluoroquinolonas de 3 dias, mas eficácia clínica comparável com conveniência de dose única. 1, 2
• Taxas de resistência permanecem baixas (apenas 2,6% em infecções iniciais por E. coli). 2
• Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce ou infecção do trato superior, pois dados de eficácia são insuficientes. 1, 2

Consideração Especial: Hematúria

• A presença de hematúria não altera a escolha do antibiótico ou duração do tratamento para cistite aguda não complicada. 1
• Hematúria macroscópica é comum em cistite bacteriana aguda e resolve com tratamento antibiótico apropriado. 3
• Se hematúria persistir após resolução dos sintomas de cistite, investigação adicional é necessária para excluir outras causas (cálculos, neoplasia, glomerulonefrite). 3

Agentes de Segunda Linha (Reserva)

Fluoroquinolonas

• Ciprofloxacino 250 mg via oral duas vezes ao dia por 3 dias ou levofloxacino 250 mg uma vez ao dia por 3 dias alcançam aproximadamente 90% de cura clínica e 91% de erradicação microbiológica. 2
• Reservar para organismos resistentes comprovados por cultura ou quando agentes de primeira linha são contraindicados, devido a efeitos adversos graves (ruptura de tendão, infecção por C. difficile) e necessidade de preservar estes agentes. 1, 2
• Resistência global está aumentando, com algumas localidades excedendo 10% de resistência. 1, 2
• Uso de fluoroquinolonas tem sido associado a infecção por S. aureus resistente à meticilina e aumento de resistência a fluoroquinolonas em bacilos gram-negativos. 1

Beta-Lactâmicos

• Amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor ou cefpodoxima-proxetil por 3-7 dias proporcionam apenas cerca de 89% de cura clínica e 82% de erradicação microbiológica. 1, 2
• Eficácia inferior e mais efeitos adversos comparados a outros antimicrobianos para ITU. 1
• Amoxicilina ou ampicilina isoladamente não devem ser usadas devido à eficácia relativamente pobre e prevalência muito alta de resistência antimicrobiana (55-67% mundialmente). 1, 2

Recomendações Diagnósticas

Quando Cultura de Urina NÃO é Necessária

• Mulheres saudáveis não grávidas com sintomas típicos de cistite (disúria, frequência, urgência) sem corrimento vaginal podem ser diagnosticadas clinicamente sem cultura. 2
• Culturas pós-tratamento de rotina são desnecessárias em pacientes assintomáticas. 2

Quando Cultura de Urina é OBRIGATÓRIA

• Obter cultura e teste de suscetibilidade se:
  • Sintomas persistem após a terapia
  • Sintomas recorrem dentro de 2-4 semanas
  • Apresentação atípica ou presença de corrimento vaginal
  • Suspeita de pielonefrite (febre >38°C, dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral)
  • Paciente grávida com sintomas urinários 2

Manejo de Falha Terapêutica

• Se sintomas não resolvem até o final da terapia ou recorrem dentro de 2 semanas, obter cultura de urina e teste de suscetibilidade imediatamente e mudar para uma classe diferente de antibiótico por 7 dias (não o regime curto original). 2
• Assumir que o patógeno original é resistente ao agente previamente usado. 2
• Considerar imagem (ultrassom ou TC) se febre persiste além de 72 horas para excluir obstrução ou abscesso. 2

Armadilhas Clínicas Comuns a Evitar

• Não tratar bacteriúria assintomática em mulheres não grávidas, idosos, diabéticos ou aqueles com ITUs recorrentes; a única exceção é triagem antes de procedimentos urológicos que violam a mucosa. 2
• Evitar fluoroquinolonas empíricas como terapia de primeira linha para cistite não complicada devido a altas taxas de resistência e efeitos adversos graves. 2
• Verificar padrões de resistência local antes de usar TMP-SMX empiricamente; se dados locais não estão disponíveis, optar por nitrofurantoína ou fosfomicina. 2
• Não usar nitrofurantoína quando infecção do trato superior (pielonefrite) é suspeitada; selecionar terapia parenteral como ceftriaxona ou fluoroquinolona. 2
• Não prescrever nitrofurantoína a pacientes com insuficiência renal conhecida (TFGe <30 mL/min/1,73 m²) porque concentrações urinárias efetivas não podem ser alcançadas. 2

Algoritmo de Decisão

Passo 1: Verificar taxa de resistência local de E. coli a TMP-SMX. Se <20% E sem exposição recente a TMP-SMX → prescrever TMP-SMX 160/800 mg duas vezes ao dia por 3 dias. 1, 2

Passo 2: Se TMP-SMX é inadequado, escolher entre nitrofurantoína (curso de 5 dias) ou fosfomicina (dose única) baseado na preferência do paciente e função renal. 1, 2

Passo 3: Se sintomas persistem após 2-3 dias ou recorrem dentro de 2 semanas, obter cultura de urina e ajustar terapia adequadamente, reservando fluoroquinolonas apenas para resistência comprovada por cultura. 2