In an adult without cardiovascular disease or hypertension, what immediate intravenous or intramuscular treatment is recommended for a migraine without aura associated with labyrinthitis?

Tratamento Endovenoso ou Intramuscular Imediato para Enxaqueca sem Aura Associada a Labirintite

Para um adulto sem doença cardiovascular ou hipertensão apresentando enxaqueca sem aura associada a labirintite, recomenda-se metoclopramida 10 mg IV combinada com cetorolaco 30 mg IV como terapia de primeira linha, pois esta combinação proporciona alívio rápido da dor enquanto trata simultaneamente a náusea e os sintomas vestibulares, minimizando o risco de cefaleia rebote. 1

Justificativa para a Combinação Metoclopramida + Cetorolaco

• A metoclopramida 10 mg IV fornece analgesia sinérgica direta através do antagonismo central dos receptores de dopamina, além de tratar eficazmente a náusea associada à labirintite 1
• O cetorolaco 30 mg IV possui início de ação relativamente rápido com aproximadamente seis horas de duração, tornando-o ideal para terapia abortiva de enxaqueca grave com risco mínimo de cefaleia rebote 1
• Esta combinação é especificamente recomendada como terapia de primeira linha para ataques graves de enxaqueca que requerem tratamento intravenoso 1

Opções Alternativas Quando a Primeira Linha Falha

• Di-hidroergotamina (DHE) 0,5-1,0 mg IV pode ser administrada como monoterapia eficaz quando os AINEs são contraindicados, podendo ser repetida a cada hora até um máximo de 2 mg IV por dia 1
• Sumatriptano 6 mg subcutâneo proporciona a maior eficácia entre as formulações de triptanos, alcançando alívio completo da dor em aproximadamente 59% dos pacientes dentro de 2 horas, com início de ação em 15 minutos 1, 2
• Sumatriptano intranasal 5-20 mg é uma alternativa eficaz quando o acesso IV não está disponível 1

Contraindicações Críticas para DHE

• A DHE é contraindicada com uso concomitante de triptanos nas últimas 24 horas, betabloqueadores, hipertensão não controlada, doença arterial coronariana, gravidez e sepse 1, 3
• Reações vasospásticas podem causar dores musculares, dormência, frieza, palidez e cianose dos dedos; em pacientes com circulação comprometida, o vasoespasmo persistente pode resultar em gangrena ou morte 3

Contraindicações para Triptanos

• Os triptanos são contraindicados em pacientes com doença cardíaca isquêmica, infarto do miocárdio prévio, vasoespasmo arterial coronariano, hipertensão não controlada, doença cerebrovascular, história de AVC ou AIT, ou enxaqueca basilar ou hemiplégica 1, 4
• Nunca usar triptanos dentro de 24 horas de outro triptano ou de ergotamina 2

Precauções Específicas para Cetorolaco

• O cetorolaco deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal, história de sangramento gastrointestinal ou doença cardíaca 1
• Limitar o uso de cetorolaco a não mais de 2 dias por semana para prevenir cefaleia por uso excessivo de medicamentos 1

Considerações Especiais para Labirintite

• A metoclopramida não deve ser restrita apenas a pacientes que estão vomitando, pois a náusea em si é um dos sintomas mais incapacitantes e justifica tratamento, especialmente na presença de labirintite 1
• Efeitos procinéticos da metoclopramida ajudam a superar a estase gástrica durante ataques de enxaqueca, melhorando a absorção de medicamentos coadministrados 1

Contraindicações para Metoclopramida

• A metoclopramida é contraindicada em pacientes com feocromocitoma, distúrbio convulsivo, sangramento gastrointestinal ativo ou obstrução gastrointestinal 1
• Efeitos adversos comuns incluem inquietação, sonolência, diarreia e fraqueza muscular 1

Prevenção de Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos

• Limitar todas as medicações agudas para enxaqueca a não mais de 2 dias por semana (≈10 dias por mês) para evitar cefaleia por uso excessivo de medicamentos, que pode aumentar a frequência de cefaleia e levar a cefaleias diárias 5, 1
• Se o paciente necessitar de tratamento agudo mais de duas vezes por semana, uma reavaliação para terapia preventiva é necessária 1

Medicamentos a Evitar Absolutamente

• Opioides (como hidromorfona, meperidina) ou compostos contendo butalbital não devem ser usados para tratamento de enxaqueca devido à eficácia questionável, risco de dependência, cefaleias rebote e perda de eficácia ao longo do tempo 1, 6
• Cetamina intravenosa não é recomendada para tratamento de curto prazo de enxaqueca 5

Algoritmo de Tratamento

1. Primeira linha: Metoclopramida 10 mg IV + Cetorolaco 30 mg IV 1
2. Se contraindicação a AINEs: DHE 0,5-1,0 mg IV (máximo 2 mg/dia) 1
3. Se falha ou contraindicação a DHE: Sumatriptano 6 mg SC ou intranasal 5-20 mg 1, 2
4. Hidratação IV: Fluidos intravenosos devem ser fornecidos como terapia adjuvante 7