What investigations are needed to differentiate arteritic from non-arteritic ischemic optic neuropathy?

Investigação da Neuropatia Óptica Isquêmica: Diferenciação entre Arterítica e Não-Arterítica

A distinção entre neuropatia óptica isquêmica arterítica (NOIA-A) e não-arterítica (NOIA-NA) é uma emergência oftalmológica que exige avaliação laboratorial imediata com VHS e PCR, seguida de biópsia de artéria temporal se os marcadores inflamatórios estiverem elevados, pois o atraso no tratamento com corticosteroides em altas doses na NOIA-A resulta em cegueira bilateral irreversível. 1, 2, 3

Avaliação Clínica Inicial Direcionada

A investigação começa com sintomas específicos que diferenciam as duas formas:

Sintomas sugestivos de arterite de células gigantes (ACG):

• Cefaleia de início recente, especialmente temporal 4, 3, 5
• Claudicação mandibular (sensibilidade 93,2% quando combinada com VHS >40 mm/h) 3
• Sensibilidade do couro cabeludo 3, 5, 6
• Mialgia proximal (polimialgia reumática) 3
• Febre, perda de peso, mal-estar 5, 6
• Idade ≥50 anos (população de risco) 2, 3, 7

Características da perda visual:

• NOIA-A: perda visual súbita e profunda, frequentemente mais grave 5, 6
• NOIA-NA: perda visual variável, 70% dos casos não progressivos 5

Exames Laboratoriais Obrigatórios

Marcadores inflamatórios (prioridade máxima):

• VHS (velocidade de hemossedimentação) - tipicamente muito elevado na ACG 5, 6
• PCR (proteína C-reativa) - elevado na ACG 6
• Estes exames devem ser realizados imediatamente, sem atrasar o início do tratamento se a suspeita clínica for alta 1, 3

Avaliação hematológica adicional para NOIA-NA (pacientes <50 anos ou sem sinais de ACG):

• Anticorpos antifosfolípides 4
• Estados de hipercoagulabilidade 4
• Doenças autoimunes 4

Exame Oftalmológico Específico

Fundoscopia - características diferenciais:

• NOIA-A: edema de disco óptico branco-calcário, ausência de êmbolos, possível oclusão de artéria ciliorretiniana associada 2, 6
• NOIA-NA: edema de disco com possível presença de êmbolos 2

Angiografia fluoresceínica:

• NOIA-A: não-preenchimento coroidal massivo 6
• Útil para demonstrar alterações nos padrões de fluxo arterial e coroidal 4

Exames complementares:

• Tomografia de coerência óptica (OCT) 4
• Campos visuais 1
• Avaliação do defeito pupilar aferente relativo 4

Biópsia de Artéria Temporal

Indicações:

• VHS/PCR sugestivos de ACG 2
• Sintomas sistêmicos compatíveis com ACG mesmo com marcadores normais 3

Momento da biópsia:

• Deve ser realizada urgentemente, idealmente em 1-2 semanas 3
• Não atrasar o início de corticosteroides aguardando a biópsia 3, 5
• As alterações histológicas persistem por semanas após início dos corticosteroides 3

Investigação Cardiovascular (NOIA-NA)

Para pacientes ≥50 anos sem evidência de arterite:

• Investigação de fontes embólicas (ecocardiograma) 4, 1
• Avaliação de estenose carotídea (ultrassom Doppler ou angiografia) 4
• Fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia) 4, 1
• A NOIA-NA compartilha fisiopatologia com eventos tromboembólicos e requer investigação de AVC 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca presumir NOIA-NA sem excluir ACG em pacientes ≥50 anos - a ausência de sensibilidade da artéria temporal não exclui o diagnóstico 3
• Não confundir ausência de tratamento comprovado para NOIA-NA com ausência de necessidade de investigação urgente 1
• Não aguardar resultados de biópsia para iniciar corticosteroides se a suspeita de ACG for alta 3, 5
• A sensibilidade do couro cabeludo é um sinal cardinal craniano de ACG, mesmo sem outros sintomas clássicos 3

Algoritmo de Decisão

1. Paciente ≥50 anos com perda visual súbita → VHS/PCR imediatos 3, 6
2. VHS elevado + sintomas sistêmicos → Iniciar prednisona 40-60 mg/dia imediatamente + biópsia de artéria temporal urgente 3, 5
3. VHS normal + ausência de sintomas sistêmicos → Investigação cardiovascular e embólica completa 4, 1
4. Paciente <50 anos → Investigar estados de hipercoagulabilidade, anticorpos antifosfolípides, doenças autoimunes 4