What is the appropriate empiric antibiotic regimen for an elderly patient who has been hospitalized for five days and now presents with a urinary tract infection?

Antibiotik untuk Infeksi Saluran Kemih pada Lansia yang Dirawat di Rumah Sakit 5 Hari

Untuk lansia yang telah dirawat di rumah sakit selama 5 hari dan mengalami infeksi saluran kemih (ISK), pilihan antibiotik empiris harus mencakup sefalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone 1-2 g IV sekali sehari atau cefepime 1-2 g IV setiap 12 jam, karena ini adalah ISK terkait perawatan kesehatan (healthcare-associated) dengan risiko tinggi organisme resisten multidrug. 1, 2

Mengapa Ini Adalah ISK Kompleks (Complicated UTI)

• Pasien lansia yang telah dirawat di rumah sakit selama 5 hari secara otomatis memiliki ISK kompleks karena infeksi terkait perawatan kesehatan (healthcare-associated infection), yang dikaitkan dengan spektrum mikroba yang lebih luas dan tingkat resistensi antimikroba yang jauh lebih tinggi 1, 2
• Riwayat rawat inap atau tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang meningkatkan risiko organisme resisten multidrug (MDR), termasuk bakteri penghasil ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) 1, 2
• Usia lanjut (≥80 tahun) sendiri sudah mengklasifikasikan ISK sebagai kompleks, memerlukan cakupan empiris yang lebih luas dan durasi terapi yang berpotensi lebih lama 3, 2

Pilihan Antibiotik Empiris Parenteral

Lini Pertama yang Direkomendasikan

• Ceftriaxone 1-2 g IV sekali sehari adalah pilihan empiris lini pertama yang sangat baik karena memberikan konsentrasi urin yang sangat baik, cakupan spektrum luas terhadap uropatogen umum sambil menunggu hasil kultur, dan menghindari nefrotoksisitas yang terkait dengan aminoglikosida 1, 2
• Cefepime 1-2 g IV setiap 12 jam (gunakan dosis yang lebih tinggi untuk infeksi berat) adalah alternatif yang sesuai, terutama ketika resistensi fluorokuinolon melebihi 10% atau pasien memerlukan terapi parenteral awal 2
• Piperacillin/tazobactam 3,375-4,5 g IV setiap 6-8 jam memberikan cakupan yang sangat baik untuk ISK kompleks, terutama ketika organisme resisten multidrug dicurigai atau ketika pasien memiliki faktor risiko untuk bakteri penghasil ESBL 2

Kapan Mempertimbangkan Agen Alternatif

• Carbapenem (meropenem 1 g tiga kali sehari, imipenem/cilastatin 0,5 g tiga kali sehari) harus dicadangkan untuk organisme resisten multidrug atau setelah kegagalan agen spektrum lebih sempit untuk melestarikan efikasinya terhadap patogen yang paling resisten 2
• Kombinasi beta-laktam/inhibitor beta-laktamase yang lebih baru seperti ceftazidime/avibactam atau ceftolozane/tazobactam harus dipertimbangkan untuk Pseudomonas aeruginosa yang sulit diobati atau resistensi carbapenem yang diketahui 2

Langkah-Langkah Kritis Sebelum Memulai Antibiotik

• Dapatkan kultur urin dengan uji sensitivitas sebelum memulai terapi antimikroba untuk memungkinkan terapi yang ditargetkan, mengingat spektrum mikroba yang lebih luas dan tingkat resistensi yang lebih tinggi pada ISK kompleks 1, 2
• Ganti kateter urin indwelling yang telah terpasang selama ≥2 minggu pada saat onset ISK terkait kateter, karena ini mempercepat resolusi gejala dan mengurangi risiko kekambuhan 1
• Nilai faktor yang memperumit termasuk obstruksi, benda asing, diabetes, imunosupresi, atau instrumentasi baru-baru ini, karena ini mendefinisikan ISK kompleks yang memerlukan cakupan yang lebih luas 2

Terapi Step-Down Oral

Kapan Beralih ke Terapi Oral

• Beralih ke antibiotik oral setelah pasien stabil secara klinis (afebris selama 48 jam, stabil secara hemodinamik) dan hasil kultur tersedia 2

Pilihan Step-Down Oral yang Direkomendasikan

• Ciprofloxacin 500-750 mg dua kali sehari selama 7 hari (jika sensitif dan resistensi lokal <10%) atau levofloxacin 750 mg sekali sehari selama 5 hari adalah agen step-down oral yang disukai 1, 2
• Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg dua kali sehari selama 14 hari adalah alternatif ketika organisme sensitif dan fluorokuinolon dikontraindikasikan 1, 2
• Sefalosporin oral (misalnya, cefpodoxime 200 mg dua kali sehari selama 10 hari) kurang efektif dibandingkan fluorokuinolon tetapi dapat diterima jika agen yang disukai tidak tersedia 1, 2

Durasi Pengobatan

• Kursus 7 hari total sesuai jika respons klinis cepat dan afebris selama ≥48 jam 1, 2
• Kursus 14 hari total diperlukan untuk respons klinis yang tertunda, pada pasien laki-laki ketika prostatitis tidak dapat dikecualikan, atau ketika kelainan urologis yang mendasari ada 1, 2
• Jika demam berlanjut >72 jam meskipun terapi yang sesuai untuk organisme yang sensitif, segera evaluasi sumber infeksi alternatif (misalnya, infeksi aliran darah, abses, prostatitis) atau dapatkan pencitraan 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Lansia

• Hindari fluorokuinolon secara empiris jika resistensi lokal melebihi 10% atau jika pasien memiliki paparan fluorokuinolon baru-baru ini, karena efek samping serius dapat melebihi manfaat 4, 2
• Pemilihan pengobatan harus mempertimbangkan interaksi obat potensial dan kontraindikasi seperti gangguan fungsi ginjal, membuat fluorokuinolon umumnya tidak tepat untuk populasi ini kecuali sensitivitas dikonfirmasi 4
• Pasien lansia sering menunjukkan gejala atipikal; klinisi harus memantau kebingungan, penurunan fungsional, atau jatuh daripada hanya mengandalkan disuria 3, 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan mengobati bakteriuria asimtomatik pada pasien yang dikateterisasi (kecuali pada kehamilan atau sebelum prosedur urologis traumatis), karena ini meningkatkan resistensi antimikroba tanpa manfaat klinis 1, 2
• Jangan menunda penggantian kateter jika telah terpasang ≥2 minggu, karena ini sangat penting untuk keberhasilan pengobatan dan harus dilakukan sebelum memulai antibiotik 1
• Jangan gunakan nitrofurantoin atau fosfomycin untuk ISK kompleks atau ketika keterlibatan saluran atas dicurigai, karena agen ini memiliki penetrasi jaringan yang terbatas dan hanya sesuai untuk ISK bawah yang tidak kompleks 2
• Jangan gunakan aminoglikosida (gentamicin, amikacin) sampai klirens kreatinin dihitung, karena ini nefrotoksik dan memerlukan dosis berbasis berat yang tepat yang disesuaikan dengan fungsi ginjal 2

Algoritma Manajemen

1. Konfirmasi ISK simtomatik (demam, menggigil, perubahan status mental, nyeri panggul, disuria, nyeri suprapubik) daripada temuan nonspesifik 4, 1
2. Dapatkan kultur urin sebelum antibiotik untuk memandu terapi yang ditargetkan 1, 2
3. Ganti kateter jika terpasang ≥2 minggu sebelum memulai antibiotik 1
4. Mulai terapi parenteral empiris dengan ceftriaxone 1-2 g IV sekali sehari atau cefepime 1-2 g IV setiap 12 jam 1, 2
5. Sesuaikan terapi berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas untuk memastikan pengobatan yang efektif 1
6. Beralih ke terapi oral setelah afebris selama 48 jam dan stabil secara hemodinamik 2
7. Selesaikan 7-14 hari total tergantung pada respons klinis dan faktor yang memperumit 1, 2
8. Nilai ulang pada 72 jam jika tidak ada perbaikan klinis dengan defervescence 2