What is the recommended in‑hospital management for a 54‑year‑old man with ST‑segment‑elevation myocardial infarction who has received thrombolytic therapy?

Manejo Intrahospitalario del Paciente de 54 Años con IAMCEST Post-Trombolisis

Transferencia Inmediata a Centro con Capacidad de ICP

Todo paciente que recibe trombolisis debe ser transferido inmediatamente a un centro con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo (ICP), independientemente del resultado aparente de la fibrinolisis. 1, 2

• La transferencia debe iniciarse tan pronto se administre el trombolítico, sin esperar a evaluar el éxito del tratamiento. 1
• El objetivo es realizar angiografía coronaria entre 2-24 horas después de una fibrinolisis exitosa. 1, 2

Evaluación del Éxito de la Fibrinolisis

Debe obtenerse un electrocardiograma a los 60-90 minutos post-trombolisis para evaluar la resolución del segmento ST. 1, 2

Criterios de Fibrinolisis Fallida (ICP de Rescate Inmediata)

• Resolución del segmento ST < 50% a los 60-90 minutos: Proceder inmediatamente con angiografía e ICP de rescate. 1, 2
• Inestabilidad hemodinámica en cualquier momento: Insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, o hipotensión persistente requieren angiografía de emergencia. 1, 2
• Inestabilidad eléctrica: Arritmias ventriculares sostenidas o bloqueo AV de alto grado indican ICP urgente. 1, 2
• Isquemia recurrente: Dolor torácico persistente o recurrente con cambios electrocardiográficos. 1, 2

Fibrinolisis Exitosa (ICP Programada)

• Resolución del segmento ST ≥ 50% y estabilidad clínica: Realizar angiografía coronaria entre 2-24 horas después de la trombolisis. 1, 2
• Esta estrategia de angiografía temprana es obligatoria incluso cuando la fibrinolisis parece exitosa. 1

Terapia Antitrombótica Continua

Antiagregación Plaquetaria Dual

Mantener aspirina más clopidogrel durante toda la hospitalización y por 12 meses después del evento. 1, 3

• Aspirina: 75-100 mg vía oral diariamente. 1, 3
• Clopidogrel: 75 mg vía oral diariamente (ya debe haber recibido dosis de carga de 300-600 mg con la trombolisis). 1
• Advertencia crítica: No cambiar a prasugrel o ticagrelor en pacientes trombolizados, ya que estos agentes solo están indicados para ICP primaria. 4

Anticoagulación

Continuar anticoagulación hasta la revascularización o por un máximo de 8 días de hospitalización. 1

• Enoxaparina (preferida): Continuar régimen subcutáneo cada 12 horas iniciado con la trombolisis. 1
• Heparina no fraccionada: Si se usó inicialmente, mantener infusión con TTPa objetivo 1.5-2 veces el control. 1
• Suspender anticoagulación: Después de la ICP exitosa una vez lograda hemostasia. 4

Monitorización Continua

Todo paciente post-trombolizado requiere monitorización electrocardiográfica continua con capacidad de desfibrilación por al menos 24 horas. 2

• Vigilar arritmias ventriculares, bloqueos AV de alto grado, y cambios isquémicos recurrentes. 2
• Monitorizar signos vitales cada 2-4 horas, con especial atención a hipotensión, taquicardia, o signos de insuficiencia cardíaca. 1

Ecocardiografía Transtorácica Obligatoria

Realizar ecocardiografía durante la hospitalización para evaluar función ventricular, detectar complicaciones mecánicas, y excluir trombo intraventricular. 1, 2

• Evaluar fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para guiar terapia médica. 1
• Buscar complicaciones: insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular, ruptura de pared libre, derrame pericárdico. 1
• Identificar trombo apical que requeriría anticoagulación adicional. 1

Terapia Médica Complementaria

Betabloqueadores

Iniciar betabloqueador oral dentro de las primeras 24 horas si el paciente está hemodinámicamente estable. 1, 3

• Contraindicaciones absolutas: Hipotensión (PAS < 100 mmHg), insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia severa (FC < 50 lpm). 1
• Nunca administrar betabloqueadores intravenosos en la fase aguda del IAMCEST. 1
• Continuar indefinidamente, especialmente si FEVI < 40% o hay insuficiencia cardíaca. 1, 3

Inhibidores de la ECA

Iniciar inhibidor de la ECA dentro de las primeras 24 horas, particularmente en este paciente de 54 años con infarto anterior probable (dado que recibió trombolisis). 1, 3

• Indicaciones de clase I: FEVI ≤ 40%, insuficiencia cardíaca, diabetes, infarto anterior. 1, 3
• Comenzar con dosis bajas (ej. enalapril 2.5 mg dos veces al día) y titular progresivamente. 3
• Si hay intolerancia (tos, angioedema), sustituir con ARA-II, preferiblemente valsartán. 1, 3

Estatinas de Alta Intensidad

Iniciar estatina de alta intensidad lo antes posible durante la hospitalización y mantener indefinidamente. 1, 3

• Opciones: Atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg diariamente. 3
• Meta de LDL-C: < 70 mg/dL (< 1.8 mmol/L) o reducción ≥ 50% si LDL-C basal está entre 70-135 mg/dL. 1, 3

Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides

Agregar espironolactona o eplerenona si la FEVI es ≤ 40% con insuficiencia cardíaca o diabetes. 1, 3

• Requisitos previos: Creatinina sérica ≤ 2.5 mg/dL (hombres) o ≤ 2.0 mg/dL (mujeres), y potasio ≤ 5.0 mmol/L. 3
• Dosis inicial: espironolactona 25 mg diariamente o eplerenona 25 mg diariamente. 3

Inhibidor de Bomba de Protones

Prescribir IBP en combinación con la terapia antiagregante dual dado el riesgo elevado de sangrado gastrointestinal. 1

• Opciones: omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, o esomeprazol 20 mg diariamente. 1

Oxigenoterapia Restrictiva

Administrar oxígeno suplementario únicamente si la saturación periférica es < 90%. 2

• La oxigenoterapia rutinaria en pacientes con saturación normal no mejora resultados y puede ser perjudicial. 2

Manejo de Complicaciones Específicas

Isquemia Recurrente o Reoclusión

Cualquier evidencia de isquemia recurrente (dolor torácico con cambios electrocardiográficos) requiere angiografía de emergencia inmediata. 1, 2

• No esperar a la ventana de 2-24 horas programada. 1
• Considerar reoclusión del vaso culpable incluso si la fibrinolisis inicialmente fue exitosa. 1

Insuficiencia Cardíaca o Shock Cardiogénico

La aparición de insuficiencia cardíaca o shock después de trombolisis indica angiografía de emergencia y revascularización inmediata. 1, 2

• Evaluar necesidad de soporte hemodinámico (inotrópicos, balón de contrapulsación intraaórtico). 1
• Descartar complicaciones mecánicas mediante ecocardiografía urgente. 1

Errores Comunes a Evitar

• No esperar "a ver cómo evoluciona": La transferencia a centro con ICP debe ser inmediata, no después de observar al paciente. 1, 2
• No usar fondaparinux: Este anticoagulante está contraindicado si se planea ICP. 1
• No cambiar antiagregantes: Mantener clopidogrel; no cambiar a prasugrel o ticagrelor en pacientes trombolizados. 4
• No administrar betabloqueadores IV: Solo usar vía oral y únicamente si hay estabilidad hemodinámica. 1
• No omitir la angiografía temprana: Incluso con fibrinolisis exitosa, la angiografía entre 2-24 horas es obligatoria. 1, 2

Preparación para el Alta

Rehabilitación Cardíaca

Inscribir al paciente en un programa de rehabilitación cardíaca antes del alta hospitalaria. 1, 3

• La participación en rehabilitación cardíaca es una recomendación clase I. 1, 3

Cesación Tabáquica

Identificar si el paciente fuma y proporcionar consejería repetida con oferta de terapia farmacológica (reemplazo de nicotina, vareniclina, o bupropión). 1, 3

Educación del Paciente

Antes del alta, asegurar que el paciente comprende: 3

• La importancia de adherencia estricta a la terapia antiagregante dual por 12 meses completos. 1, 3
• Signos de alarma que requieren atención médica inmediata (dolor torácico recurrente, disnea, síncope). 3
• Modificaciones del estilo de vida: dieta mediterránea, ejercicio aeróbico ≥ 30 minutos diarios, control de peso. 3

Duración de Terapias Clave

Medicamento	Duración	Nivel de Evidencia
Aspirina 75-100 mg	Indefinida	Clase I [1,3]
Clopidogrel 75 mg	12 meses	Clase I [1,3]
Betabloqueador	Indefinida (mínimo 3 años)	Clase I [1,3]
Inhibidor ECA/ARA-II	Indefinida	Clase I [1,3]
Estatina alta intensidad	Indefinida	Clase I [1,3]
Anticoagulación	Hasta ICP o máximo 8 días	Clase I [1]