In an adult with asymptomatic 50% carotid artery stenosis and no prior stroke or transient ischemic attack, what do studies recommend regarding antiplatelet therapy for primary prevention?

Terapia Antiaggregante per Stenosi Carotidea 50% Asintomatica in Prevenzione Primaria

Nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica del 50%, la terapia antiaggregante a lungo termine con aspirina a basso dosaggio (75-100 mg/die) dovrebbe essere considerata se il rischio emorragico è basso, secondo le linee guida ESC 2024. 1

Raccomandazioni delle Linee Guida Principali

Terapia Antiaggregante Raccomandata

• L'aspirina a basso dosaggio (75-100 mg al giorno) è preferita rispetto a dosi più elevate perché mantiene l'efficacia riducendo il rischio emorragico. 2

• Le linee guida ESC 2024 assegnano una raccomandazione di Classe IIa, Livello C per la terapia antiaggregante a lungo termine (comunemente aspirina a basso dosaggio) nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica >50% se il rischio emorragico è basso. 1

• L'American College of Chest Physicians raccomanda aspirina a basso dosaggio (75-100 mg al giorno) per pazienti ≥50 anni con stenosi carotidea asintomatica, preferendola rispetto all'assenza di terapia antiaggregante (Grado 2B). 2

Doppia Antiaggregazione NON Raccomandata

• La doppia terapia antiaggregante (aspirina + clopidogrel) NON è raccomandata di routine nella stenosi carotidea asintomatica a causa dell'aumentato rischio emorragico senza chiaro beneficio aggiuntivo. 1, 2

• Gli studi osservazionali mostrano che la doppia antiaggregazione non offre vantaggi rispetto alla monoterapia nella stenosi asintomatica. 1

Evidenza dai Trial Clinici

Beneficio Cardiovascolare dell'Aspirina

• Nel VA Cooperative Study, l'aspirina ha dimostrato una riduzione del 38% nell'endpoint combinato (TIA, cecità monoculare transitoria, ictus) in 2 anni nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica (p < 0.001). 2

• Nel MACE trial della Mayo Clinic, i pazienti trattati con aspirina 75-100 mg/die hanno mostrato un'incidenza di infarto miocardico del 9% rispetto al 26% nei pazienti non trattati (p = 0.002). 2

Limitazioni dell'Evidenza

• L'unico RCT specifico (Asymptomatic Cervical Bruit Study) che ha confrontato aspirina vs placebo nella stenosi carotidea asintomatica ha arruolato solo 188 pazienti per braccio e non ha dimostrato superiorità statisticamente significativa. 1

• Tuttavia, la stenosi carotidea asintomatica, anche moderata (40-50%), è un forte marcatore di aterosclerosi sistemica e indica un'alta probabilità di malattia coronarica concomitante, indipendentemente dalla gravità della stenosi. 2

Valutazione del Rischio Emorragico Prima di Iniziare l'Aspirina

Prima di prescrivere l'aspirina, è necessario valutare: 2

• Storia di sanguinamento gastrointestinale pregresso
• Uso concomitante di anticoagulanti
• Disfunzione renale o piastrinica
• Età avanzata e comorbidità

Contesto della Terapia Medica Ottimale

• La terapia medica ottimale contemporanea ha ridotto il rischio annuale di ictus a ≤1% all'anno nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica grave. 3

• La terapia medica ottimale include: 3

  • Terapia antiaggregante quotidiana
  • Statine ad alta intensità
  • Controllo della pressione arteriosa
  • Gestione del diabete
  • Cessazione del fumo

Considerazioni sulla Rivascolarizzazione

• Una stenosi del 50% NON raggiunge la soglia abituale del >60-70% per considerare la rivascolarizzazione; la gestione medica rimane l'approccio primario. 2, 4

• Le linee guida ESC 2024 raccomandano che la rivascolarizzazione carotidea in pazienti asintomatici sia considerata solo per stenosi 60-99% con caratteristiche ad alto rischio, aspettativa di vita >5 anni, e rischio perioperatorio <3%. 1

Monitoraggio e Follow-up

• Ecografia duplex annuale è raccomandata per valutare la progressione della malattia e la risposta al trattamento. 3

• Revisione clinica annuale per rivalutare i fattori di rischio cardiovascolare e l'aderenza alla terapia medica. 3

Insidie Comuni da Evitare

• Non prescrivere doppia antiaggregazione di routine nella stenosi asintomatica: il rischio emorragico supera i benefici. 1, 2

• Non omettere la valutazione del rischio emorragico prima di iniziare l'aspirina, specialmente negli anziani o in pazienti con comorbidità. 2

• Non considerare la rivascolarizzazione per stenosi del 50% in assenza di sintomi: la terapia medica è superiore. 2, 4

• Non trascurare gli altri fattori di rischio cardiovascolare: la stenosi carotidea è un marcatore di aterosclerosi sistemica che richiede gestione globale. 2, 3