How should I initially manage an elderly diabetic patient with severe hyperglycemia (glucose 377 mg/dL) and four days of epigastric pain when electrolyte results and arterial blood gas are not yet available?

Manejo Inicial de Hiperglicemia Grave (377 mg/dL) com Dor Epigástrica sem Eletrólitos ou Gasometria

Inicie hidratação venosa agressiva imediatamente com solução salina 0,9% a 15-20 mL/kg/hora e solicite urgentemente gasometria venosa, eletrólitos, ureia, creatinina, osmolalidade sérica e cetonúria para diferenciar entre cetoacidose diabética (CAD), estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) ou hiperglicemia grave não complicada, pois o manejo definitivo depende deste diagnóstico. 1, 2, 3

Avaliação Diagnóstica Urgente

Enquanto aguarda os resultados laboratoriais, você deve:

• Coletar imediatamente: gasometria venosa, eletrólitos séricos com cálculo do ânion gap, ureia, creatinina, osmolalidade sérica calculada e efetiva, e urinálise para cetonas 1, 2, 3
• Avaliar sinais clínicos de gravidade: estado mental alterado, desidratação grave, sinais de choque, padrão respiratório (respiração de Kussmaul sugere CAD), hálito cetônico 4, 1
• Calcular osmolalidade efetiva: 2 × [Na+] + glicose/18 (se >320 mOsm/L, suspeitar de EHH) 2, 3
• Monitorar sinais vitais continuamente e colocar o paciente em monitorização cardíaca contínua para detectar arritmias precocemente 1

Hidratação Venosa Imediata (Antes dos Resultados)

A reposição volêmica é tão crítica quanto a insulina e deve ser iniciada simultaneamente:

• Iniciar com solução salina 0,9% a 15-20 mL/kg/hora na primeira hora se houver instabilidade hemodinâmica ou sinais de desidratação grave 1, 2
• Após a primeira hora, continuar a 250-500 mL/hora, ajustando conforme estado de hidratação, débito urinário e eletrólitos 2
• Evitar correção rápida da osmolalidade: a mudança induzida não deve exceder 3 mOsm/kg/hora para prevenir edema cerebral 1

Manejo do Potássio (CRÍTICO antes de iniciar insulina)

**NUNCA inicie insulina se o potássio sérico for <3 mEq/L** - primeiro reponha potássio até >3 mEq/L para evitar arritmias cardíacas, parada cardíaca e fraqueza muscular respiratória 1, 2

• Se potássio estiver entre 3-5,2 mEq/L, adicione 20-30 mEq de potássio a cada litro de fluido IV 2
• Monitore potássio a cada 2-4 horas durante a infusão de insulina 2
• Armadilha comum: Pacientes podem ter potássio sérico normal ou elevado inicialmente devido à acidose, mas têm depleção corporal total de potássio. A insulina causará entrada rápida de potássio nas células, precipitando hipocalemia grave 1

Insulina: Aguardar Confirmação Diagnóstica

Não inicie insulina IV até ter os resultados laboratoriais básicos, especialmente potássio, EXCETO se:

• O paciente apresentar sinais de cetoacidose franca (respiração de Kussmaul, hálito cetônico, alteração do estado mental) 4, 1
• Houver deterioração clínica rápida 4

Quando iniciar insulina (após confirmar K+ >3 mEq/L):

• Infusão contínua de insulina regular IV a 0,1 unidades/kg/hora sem bolus inicial 1, 2
• Se a glicose não cair pelo menos 50 mg/dL na primeira hora, dobre a taxa de infusão a cada hora até obter queda constante de 50-75 mg/h 1, 2
• Monitore glicemia a cada 1-2 horas inicialmente, depois a cada 2-4 horas quando estável 2

Diferenciação Diagnóstica Baseada em Resultados

Cetoacidose Diabética (CAD):

• Glicose >250 mg/dL, pH venoso <7,3, bicarbonato <15 mEq/L, cetonúria/cetonemia moderada 2, 3

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH):

• Glicose >600 mg/dL, pH venoso >7,3, bicarbonato >15 mEq/L, osmolalidade >320 mOsm/L, alteração do estado mental ou desidratação grave 2, 5

CAD + EHH misto:

• Glicose >250 mg/dL, cetose presente, hiperosmolalidade, graus variáveis de acidose 3

Considerações Especiais para Idosos

Em pacientes idosos diabéticos, a prioridade é prevenir hipoglicemia e complicações da hiperglicemia:

• Ligue para o médico imediatamente quando houver dois ou mais valores de glicose >250 mg/dL em 24 horas acompanhados de mudança significativa no estado clínico 4
• Ligue assim que possível quando valores de glicose estiverem consistentemente >250 mg/dL em 24 horas ou >300 mg/dL por 2 dias consecutivos 4
• Idosos são especialmente vulneráveis à hipoglicemia devido a comorbidades (insuficiência renal, desnutrição, demência), falha dos mecanismos regulatórios e sintomas hipoglicêmicos menos pronunciados 4

Investigação da Dor Epigástrica

A dor epigástrica de 4 dias pode indicar:

• Cetoacidose diabética (dor abdominal é comum, pode simular abdome agudo) 4, 6
• Pancreatite aguda (pode precipitar hiperglicemia e ser precipitada por hipertrigliceridemia) 4
• Isquemia mesentérica (especialmente em idosos com doença vascular) 4
• Gastroparesia diabética com descompensação 6

Solicite amilase, lipase e considere avaliação cirúrgica se houver sinais de abdome agudo 4

Monitorização Durante o Tratamento

Monitore a cada 2-4 horas:

• Glicemia capilar 2
• Eletrólitos séricos, ânion gap 2
• pH venoso 2
• Ureia e creatinina 2
• Osmolalidade calculada 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não iniciar insulina antes de verificar potássio - pode causar arritmias fatais 1, 2
• Não corrigir glicemia muito rapidamente - risco de edema cerebral 1
• Não usar apenas soro glicosado inicialmente - paciente precisa de reposição de sódio e volume 1, 2
• Não suspender insulina IV abruptamente - manter pelo menos 0,5-1 unidade/hora até transição completa para insulina subcutânea 2
• Não ignorar a dor epigástrica - pode indicar complicação grave que requer intervenção específica 4

Critérios de Resolução

A crise hiperglicêmica está resolvida quando TODOS os seguintes critérios forem atingidos:

• Glicose <200 mg/dL 1, 3
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1, 3
• pH venoso >7,3 1, 3
• Ânion gap ≤12 mEq/L 1, 3
• Osmolalidade <300 mOsm/kg (se EHH) 3
• Estado mental retornado ao basal 3

Transição para Insulina Subcutânea

Quando os critérios de resolução forem atingidos:

• Administre insulina basal (intermediária ou longa ação) 2-4 horas ANTES de suspender a insulina IV para prevenir recorrência de cetoacidose e hiperglicemia rebote 1, 2
• Use o total de insulina IV administrada nas últimas 24 horas para calcular necessidades subcutâneas 2
• Divida: 50% como insulina basal e 50% como insulina prandial 2