How should I manage a 37-year-old with three days of unilateral right eye pain and marked conjunctival hyperemia, without itching, discharge, or foreign body exposure?

Conduta para Dor Ocular Unilateral com Hiperemia Acentuada sem Secreção

Este paciente requer exame imediato com fluoresceína para avaliar envolvimento corneano e inspeção cuidadosa das pálpebras para vesículas herpéticas, pois a apresentação unilateral com dor significativa e hiperemia acentuada sem secreção sugere conjuntivite viral por herpes simples (HSV) ou ceratite, condições que podem progredir para complicações graves se não identificadas precocemente. 1

Avaliação Diagnóstica Prioritária

Exame Obrigatório com Fluoresceína

• A coloração com fluoresceína é essencial para detectar ceratite dendrítica (padrão característico de HSV) ou qualquer envolvimento corneano, pois a presença de lesões dendríticas ou ulceração corneana indica necessidade de encaminhamento oftalmológico urgente e terapia antiviral. 1
• Qualquer caso de conjuntivite purulenta ou com hiperemia acentuada deve ser examinado com fluoresceína para detectar envolvimento corneano precoce. 1

Inspeção das Pálpebras e Pele Periocular

• Procurar ativamente por lesões vesiculares ou ulceração nas pálpebras, que são patognomônicas de conjuntivite por HSV e requerem encaminhamento oftalmológico imediato. 1, 2
• A presença de vesículas palpebrais indica risco de progressão para ceratite, ceratite estromal, cicatrização corneana, perfuração, uveíte e retinite. 1

Características Clínicas que Apoiam HSV

• Apresentação unilateral é característica distintiva de HSV em comparação com outras conjuntivites virais. 1
• A ausência de secreção notável não exclui HSV, pois a secreção pode ser mínima ou intermitente. 1
• Dor ocular significativa (não apenas irritação) sugere inflamação mais grave, típica de causas virais como HSV ou adenovírus com envolvimento corneano. 3
• Palpação de linfonodos pré-auriculares frequentemente revela aumento em casos de HSV. 1

Sinais de Alerta que Exigem Encaminhamento Urgente

Encaminhar imediatamente à oftalmologia se:

• Coloração positiva com fluoresceína mostrando lesões dendríticas ou qualquer ulceração corneana 1
• Presença de lesões vesiculares nas pálpebras ou pele sugestivas de HSV/VZV 1
• Diminuição rápida da acuidade visual, dor ocular intensa ou sinais de envolvimento estromal 1
• Fotofobia (fotossensibilidade), que indica envolvimento corneano 3

Conduta Baseada nos Achados

Se Exame com Fluoresceína Negativo e Sem Vesículas

• Conjuntivite viral leve por HSV (sem envolvimento corneano) frequentemente resolve espontaneamente em 4-7 dias; cuidados de suporte podem ser suficientes. 1
• Tratamento de suporte inclui lágrimas artificiais para alívio sintomático, compressas frias para reduzir inflamação e desconforto. 3
• Higiene rigorosa das mãos para prevenir transmissão ao olho contralateral e a outras pessoas. 3

Se Envolvimento Corneano Detectado

• Encaminhamento oftalmológico urgente e início de terapia antiviral são necessários. 1
• O envolvimento corneano (ceratite dendrítica ou doença mais profunda) justifica tratamento antiviral imediato. 1

Diagnósticos Diferenciais Importantes

Considerar Adenovírus

• Embora adenovírus tipicamente apresente secreção aquosa, pode iniciar unilateralmente antes de progredir para bilateral. 1
• A tríade de secreção aquosa, fotossensibilidade e dor sugere fortemente conjuntivite viral. 3
• Monitorar progressão para ceratoconjuntivite epidêmica (EKC), que pode causar infiltrados corneanos subepiteliais e sequelas visuais de longo prazo. 1

Excluir Causas Bacterianas

• A ausência de secreção purulenta ou mucopurulenta torna conjuntivite bacteriana menos provável. 1
• Conjuntivite bacteriana tipicamente apresenta secreção amarela ou verde que cola as pálpebras, especialmente ao acordar. 1

Armadilhas Clínicas Comuns

• Nunca presumir conjuntivite viral "simples" sem examinar a córnea com fluoresceína, pois o envolvimento corneano precoce pode não ser aparente clinicamente. 1
• A falha em identificar doença corneana precoce pode levar a complicações graves como ceratite estromal, cicatrização ou perfuração. 1
• Antibióticos tópicos não são indicados para conjuntivite viral, pois apenas encurtam a duração da conjuntivite bacteriana em aproximadamente 1 dia e promovem resistência. 3
• Antivirais tópicos não são rotineiramente indicados para conjuntivite viral, exceto para conjuntivite por HSV com sinais distintivos de envolvimento corneano. 3

Precauções de Isolamento

• Manter precauções de isolamento até que lesões vesiculares tenham formado crostas e secreção ativa tenha cessado. 1
• Pacientes devem evitar tocar os olhos, praticar lavagem frequente das mãos e evitar compartilhar toalhas, fronhas ou cosméticos para os olhos. 3