How can I differentiate right bundle branch block from left bundle branch block on an electrocardiogram?

Diferenciación de los Bloqueos de Rama en el Electrocardiograma

Para diferenciar el bloqueo de rama derecha (BRD) del bloqueo de rama izquierda (BRI), examine primero las derivaciones V1-V2 para el patrón del QRS: el BRD muestra un patrón rsr', rsR' o rSR' (orejas de conejo), mientras que el BRI muestra ondas R anchas y empastadas sin este patrón; luego confirme en las derivaciones laterales (I, aVL, V5-V6) donde el BRD tiene ondas S prolongadas y el BRI muestra ondas R anchas sin ondas Q. 1, 2

Criterios Diagnósticos del Bloqueo de Rama Derecha (BRD)

El BRD completo requiere todos los siguientes criterios electrocardiográficos:

• Duración del QRS ≥120 ms en todas las derivaciones 1
• Patrón característico en V1-V2: morfología rsr', rsR', rSR' o raramente qR, donde la deflexión R' o r' típicamente es más ancha que la onda R inicial 1
• Ondas S prolongadas en derivaciones I y V6: duración >40 ms o más largas que la onda R 1
• Tiempo al pico de R >50 ms en V1 pero normal en V5-V6 1

Truco Mnemónico para BRD

Piense en "orejas de conejo" en V1-V2: las dos jorobas del patrón rSR' se asemejan a orejas de conejo, lo cual es patognomónico del BRD 1

Criterios Diagnósticos del Bloqueo de Rama Izquierda (BRI)

El BRI completo requiere todos los siguientes criterios:

• Duración del QRS ≥120 ms 2
• Ondas R anchas, empastadas o melladas en derivaciones laterales (I, aVL, V5, V6) 2
• Ausencia de ondas Q en derivaciones I, V5 y V6 (este es un criterio clave) 2
• Tiempo al pico de R >60 ms en V5-V6 pero normal en V1-V3 2
• Segmentos ST y ondas T dirigidos en dirección opuesta al complejo QRS (discordancia QRS-T) 2

Patrón de Discordancia en BRI

• Las derivaciones con QRS predominantemente negativo muestran elevación del ST y ondas T positivas prominentes 2
• Las derivaciones con ondas R monofásicas grandes muestran depresión del ST y ondas T invertidas 2
• Advertencia crítica: La pérdida de esta discordancia normal puede indicar lesión o isquemia miocárdica y requiere evaluación urgente 2

Algoritmo Práctico de Diferenciación

Paso 1 - Mida la duración del QRS:

• Si <120 ms: no es bloqueo de rama completo 1, 2
• Si ≥120 ms: proceda al Paso 2

Paso 2 - Examine V1-V2:

• ¿Ve patrón rsr', rsR' o rSR' (orejas de conejo)? → Sospeche BRD 1
• ¿Ve ondas R anchas y empastadas sin patrón rSR'? → Sospeche BRI 2

Paso 3 - Confirme en derivaciones laterales (I, aVL, V5-V6):

• Para BRD: Busque ondas S prolongadas (>40 ms) en I y V6 1
• Para BRI: Busque ondas R anchas y empastadas SIN ondas Q en estas derivaciones 2

Paso 4 - Verifique el tiempo al pico de R:

• BRD: >50 ms en V1, normal en V5-V6 1
• BRI: >60 ms en V5-V6, normal en V1-V3 2

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Pseudo-BRD en Marcapasos

• El marcapaso ventricular derecho puede producir un patrón de "pseudo-BRD" en V1-V2 mientras muestra BRI en las derivaciones estándar 3, 4
• Solución: Si ve BRD en V1-V2 pero BRI en derivación I, considere artefacto de marcapasos; registre las derivaciones precordiales un espacio intercostal más abajo para aclarar 3

Trampa 2: Diagnóstico de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)

• En BRD: La sensibilidad para detectar HVI disminuye porque las ondas S en derivaciones precordiales derechas se reducen 1
• En BRI: El diagnóstico de HVI es poco confiable a menos que se cumplan todos estos criterios: QRS >155 ms, anormalidad auricular izquierda, y criterios de voltaje precordial 1

Trampa 3: Infarto Agudo de Miocardio en BRI

El BRI enmascara los cambios isquémicos típicos. Use los criterios de Sgarbossa para diagnosticar IAM:

• Elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS (sensibilidad 73%, especificidad 92%) 2
• Depresión del ST ≥1 mm en V1-V3 concordante con el QRS (sensibilidad 25%, especificidad 96%) 2
• Elevación del ST ≥5 mm discordante con el QRS (sensibilidad 19%, especificidad 82%) 2

Implicaciones Clínicas Cruciales

BRI - Siempre Patológico

• El BRI es extremadamente raro en individuos sanos y casi siempre indica enfermedad estructural subyacente 1, 2
• Puede representar la primera manifestación de cardiopatía isquémica o miocardiopatía, años antes de que se detecten cambios estructurales 1
• Incluso el BRI asintomático requiere evaluación cardiológica que incluya: prueba de esfuerzo, Holter de 24 horas, y ecocardiografía 2
• El BRI intermitente tiene el mismo significado clínico y pronóstico que el BRI estable 1, 2

BRD - Puede Ser Benigno o Patológico

• El BRD puede representar un retraso de conducción idiopático aislado clínicamente benigno, o enfermedad cardíaca subyacente 1
• Comparado con el BRI, el BRD se asocia con menos frecuencia a enfermedad estructural 1
• Sin embargo, aún requiere evaluación para excluir cardiopatía isquémica, miocardiopatías, cardiopatía congénita o miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho 1

Bloqueos Bifasciculares - Señal de Alerta

• Patrón más común: BRD + bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI) 5
• El BFAI añade: desviación del eje a la izquierda (-45° a -90°), patrón qR en aVL, tiempo al pico de R en aVL ≥45 ms 5
• Los bloqueos bifasciculares reflejan afectación extensa del sistema de conducción y conllevan mayor riesgo de bloqueo AV clínicamente significativo 1, 5
• Si se añade bloqueo AV de primer grado (bloqueo trifascicular), esto indica mortalidad elevada y requiere consideración de marcapasos permanente 5