Conduta para Otite Média Aguda na Pediatria
Critérios Diagnósticos
A otite média aguda (OMA) requer três elementos obrigatórios para o diagnóstico: início agudo de sintomas (otalgia, febre, irritabilidade), presença de efusão na orelha média documentada por otoscopia pneumática (mobilidade timpânica reduzida, abaulamento ou nível hidroaéreo), e sinais de inflamação da orelha média (abaulamento moderado a grave da membrana timpânica ou otorreia purulenta nova não causada por otite externa) 1.
- A otoscopia pneumática com vedação hermética é o método preferencial para diferenciar OMA de outras condições 1.
- Membrana timpânica apenas hiperemiada, sem efusão, não deve ser tratada com antibióticos 1.
- Se a otoscopia pneumática for equívoca, realize timpanometria para confirmar a efusão 1.
Manejo Imediato da Dor
Inicie analgesia imediatamente em todas as crianças com otalgia, independentemente da decisão sobre antibióticos 1.
- Prescreva paracetamol (15 mg/kg/dose a cada 4-6 horas) ou ibuprofeno (10 mg/kg/dose a cada 6-8 horas) em doses adequadas ao peso 1, 2.
- Os analgésicos proporcionam alívio sintomático nas primeiras 24 horas, enquanto os antibióticos não oferecem benefício sintomático nesse período 1.
- Aproximadamente 30% das crianças menores de 2 anos ainda apresentam dor ou febre após 3-7 dias de antibioticoterapia 1.
Definição de OMA Grave
OMA grave é definida por qualquer um dos seguintes critérios 1:
- Otalgia moderada a grave
- Otalgia persistindo ≥ 48 horas
- Febre ≥ 39°C (102,2°F)
Algoritmo de Decisão: Antibiótico Imediato vs. Observação
Antibiótico Imediato Obrigatório
Prescreva antibióticos imediatamente para 1:
- Todas as crianças < 6 meses de idade
- Crianças de 6-23 meses com OMA bilateral (mesmo não grave) ou OMA grave unilateral
- Crianças ≥ 24 meses com OMA grave
- Quando o acompanhamento confiável não pode ser garantido
Observação sem Antibiótico Imediato (Estratégia Apropriada)
A observação é apropriada para 1:
- Crianças de 6-23 meses com OMA unilateral não grave
- Crianças ≥ 24 meses com OMA não grave (unilateral ou bilateral)
Requisitos obrigatórios para observação 1:
- Mecanismo confiável de acompanhamento em 48-72 horas (consulta agendada ou contato telefônico)
- Forneça prescrição de segurança para ser aviada apenas se os sintomas piorarem ou não melhorarem em 48-72 horas
- Decisão compartilhada com os pais, que devem compreender a possibilidade de iniciar antibióticos em 48-72 horas
Seleção de Antibióticos de Primeira Linha
Primeira Escolha: Amoxicilina em Dose Alta
Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia dividida em 2 doses (máximo 2 g por dose) é o antibiótico de primeira linha para a maioria dos pacientes 1.
- A dose alta é essencial para cobrir Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina 1.
- A amoxicilina atinge concentrações adequadas no fluido da orelha média para superar a resistência em aproximadamente 92% dos casos de S. pneumoniae 1.
Quando Preferir Amoxicilina-Clavulanato
Utilize amoxicilina-clavulanato (90 mg/kg/dia de amoxicilina + 6,4 mg/kg/dia de clavulanato em 2 doses) como primeira linha quando 1, 2:
A criança recebeu amoxicilina nos 30 dias anteriores
Conjuntivite purulenta concomitante está presente (sugere Haemophilus influenzae)
Frequenta creche ou área com alta prevalência de organismos produtores de beta-lactamase
OMA recorrente que não respondeu à amoxicilina
A formulação 2x/dia causa significativamente menos diarreia que a 3x/dia, mantendo eficácia equivalente 1.
Alternativas para Alergia à Penicilina
Alergia Não Grave (Não Mediada por IgE)
Para reações não graves à penicilina, utilize cefalosporinas de segunda ou terceira geração 1:
Cefdinir 14 mg/kg/dia em 1 dose (preferido pela conveniência) 1, 3
Cefuroxima 30 mg/kg/dia dividida em 2 doses 1
Cefpodoxima 10 mg/kg/dia dividida em 2 doses 1
A reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas de segunda/terceira geração é negligenciável (aproximadamente 0,1%), muito menor que os 10% historicamente citados 1.
Alergia Grave (Mediada por IgE)
- Para reações tipo I verdadeiras, considere azitromicina (10 mg/kg no dia 1, depois 5 mg/kg nos dias 2-5), embora tenha eficácia inferior aos beta-lactâmicos 2.
- Não utilize azitromicina como primeira linha, pois a resistência macrolídea do pneumococo excede 40% nos EUA, com taxas de falha bacteriana de 20-25% 1.
Duração do Tratamento
A duração do antibiótico depende da idade e gravidade 1:
- Crianças < 2 anos: 10 dias (independentemente da gravidade)
- Crianças de 2-5 anos: 7 dias para doença leve a moderada; 10 dias para doença grave
- Crianças ≥ 6 anos: 5-7 dias para doença leve a moderada; 10 dias para doença grave
Protocolo de Reavaliação e Falha Terapêutica
Reavaliação em 48-72 Horas
Reavalie se os sintomas piorarem ou não melhorarem em 48-72 horas 1:
Se inicialmente observado → inicie amoxicilina em dose alta
Se amoxicilina falhou → mude para amoxicilina-clavulanato
Se amoxicilina-clavulanato falhou → administre ceftriaxona IM 50 mg/kg uma vez ao dia por 3 dias consecutivos 1
Um curso de 3 dias de ceftriaxona é superior ao regime de dose única para OMA não responsiva 1.
Falhas Múltiplas
Para falhas após múltiplos tratamentos 1:
- Considere timpanocentese com cultura e teste de sensibilidade
- Se timpanocentese não estiver disponível, utilize clindamicina com ou sem cobertura para H. influenzae e M. catarrhalis
- Para S. pneumoniae sorotipo 19A multirresistente, considere levofloxacino ou linezolida apenas após consulta com especialista
Armadilhas críticas a evitar 1:
- Não utilize trimetoprima-sulfametoxazol ou eritromicina-sulfisoxazol para falhas terapêuticas devido à resistência substancial
- Não utilize macrolídeos (azitromicina, claritromicina) devido à alta resistência pneumocócica
- Não prolongue simplesmente o antibiótico que está falhando; mude para um agente com espectro mais amplo
Efusão Pós-Tratamento (Otite Média com Efusão)
Após tratamento bem-sucedido da OMA, a efusão da orelha média persiste em 60-70% das crianças em 2 semanas, diminuindo para 40% em 1 mês e 10-25% em 3 meses 1.
- Esta efusão pós-OMA (otite média com efusão) não requer antibióticos adicionais 1, 4.
- Monitore com observação vigilante por 3 meses 1.
- Obtenha audiometria se a efusão persistir ≥ 3 meses 1.
- Não prescreva antibióticos, descongestionantes, anti-histamínicos ou esteroides nasais para otite média com efusão, pois são ineficazes 1.
OMA Recorrente
OMA recorrente é definida como ≥ 3 episódios em 6 meses ou ≥ 4 episódios em 12 meses com pelo menos um episódio nos 6 meses anteriores 1.
- Considere colocação de tubos de timpanostomia para crianças que atendem à definição de OMA recorrente 1.
- A taxa de falha é de 21% para tubos isolados e 16% para tubos com adenoidectomia 1.
- Antibióticos profiláticos de longo prazo não são recomendados para OMA recorrente, pois o benefício modesto não justifica os riscos de resistência 1.
Estratégias de Prevenção
Estratégias baseadas em evidências para reduzir o risco de OMA 1:
- Vacina pneumocócica conjugada (PCV-13) para todas as crianças < 2 anos
- Vacinação anual contra influenza
- Aleitamento materno exclusivo até pelo menos 6 meses de idade
- Reduzir ou eliminar o uso de chupeta após 6 meses de idade
- Evitar alimentação com mamadeira em posição supina
- Minimizar a exposição à fumaça do tabaco
- Reduzir padrões de frequência em creches quando possível
Armadilhas Críticas
- Os antibióticos não previnem complicações: 33-81% das crianças que desenvolvem mastoidite aguda haviam recebido antibióticos previamente 1.
- Não confunda otite externa com OMA: drenagem auricular persistente com eritema e edema do ouvido externo deve ser interpretada como otite externa aguda, não falha de tratamento de OMA 1.
- Efusão isolada da membrana timpânica sem sintomas agudos não deve ser tratada com antibióticos 1.