How can I differentiate atrioventricular (AV) blocks on an ECG?

Diferenciación de los Bloqueos Auriculoventriculares en el ECG

Para diferenciar los bloqueos AV, evalúe primero la relación entre ondas P y complejos QRS: si cada P conduce con PR prolongado es bloqueo de primer grado; si algunas P no conducen con alargamiento progresivo del PR es Mobitz I; si algunas P no conducen con PR constante es Mobitz II; y si no hay relación alguna entre P y QRS es bloqueo completo. 1

1. Bloqueo AV de Primer Grado

• El bloqueo de primer grado muestra un intervalo PR prolongado >200 ms con conducción 1:1 de todas las ondas P. 1
• Este término es incorrecto porque no existe bloqueo verdadero—cada onda P se conduce, solo que con retraso—y debe llamarse "retraso AV de primer grado". 1
• El QRS suele ser estrecho (<120 ms) cuando el retraso ocurre a nivel del nodo AV. 1
• Cuando el PR es extremadamente prolongado (>300 ms), puede causar síntomas de intolerancia al esfuerzo o fatiga por pérdida de la sincronía AV ("síndrome de marcapasos falso"). 1

2. Bloqueo AV de Segundo Grado: Mobitz I (Wenckebach)

Características Electrocardiográficas

• El Mobitz I se caracteriza por alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no conduce, produciendo un QRS "caído" y un patrón de "latidos agrupados". 1, 2
• Después del latido bloqueado, el intervalo PR se acorta y el ciclo se repite. 2, 3
• El QRS es típicamente estrecho porque el bloqueo ocurre a nivel del nodo AV. 1, 3
• La relación P:QRS excede 1:1 (por ejemplo, 3:2 o 4:3), reflejando que algunos latidos auriculares se conducen. 2

Localización Anatómica y Pronóstico

• El Mobitz I con QRS estrecho ocurre casi siempre en el nodo AV y tiene pronóstico benigno. 1, 4
• Es frecuentemente asintomático y se observa en atletas sanos, durante el sueño o con tono vagal elevado. 1, 2
• La progresión a bloqueo completo es rara. 2, 4
• Responde a atropina y manipulación autonómica porque el bloqueo es nodal. 1, 2

Trampa Clínica Importante

• Cuando el Mobitz I presenta QRS ancho (bloqueo de rama), el bloqueo puede ser infranodal en 60-70% de los casos y requiere estudio electrofisiológico para determinar la localización. 1, 5

3. Bloqueo AV de Segundo Grado: Mobitz II

Características Electrocardiográficas

• El Mobitz II muestra intervalos PR constantes antes y después de la onda P bloqueada, sin alargamiento progresivo. 1, 4
• Cualquier acortamiento del PR después del bloqueo excluye el diagnóstico de Mobitz II. 4, 5
• Casi siempre se asocia con QRS ancho (bloqueo de rama) porque el bloqueo es infranodal. 1
• El bloqueo ocurre dentro o debajo del haz de His (sistema His-Purkinje). 1, 4

Pronóstico y Manejo

• El Mobitz II no tratado tiene mal pronóstico, con progresión frecuente a bloqueo completo y síncope. 1, 4
• No responde a atropina porque el bloqueo es infranodal. 1, 2
• Requiere marcapasos permanente obligatoriamente, independientemente de los síntomas, por el alto riesgo de progresión rápida a bloqueo completo. 4

4. Bloqueo AV 2:1

• Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como Mobitz I o II basándose solo en el comportamiento del PR porque no se observan suficientes latidos consecutivos. 1, 4
• Evalúe el ancho del QRS: QRS estrecho sugiere nivel nodal (mejor pronóstico); QRS ancho sugiere nivel infranodal (peor pronóstico). 4
• Considere estudio electrofisiológico para localizar definitivamente el bloqueo; si es infranodal, proceda con marcapasos permanente. 1, 4

5. Bloqueo AV de Alto Grado (Avanzado)

• El bloqueo de alto grado se define cuando ≥2 ondas P consecutivas a frecuencia normal no se conducen sin pérdida completa de la conducción AV. 1
• Generalmente se considera intra o infrahisiano y se trata con marcapasos. 1, 4
• En circunstancias inusuales (nocturno, con bradicardia sinusal acompañante) puede considerarse etiología vagal, especialmente cuando el QRS es estrecho. 1

6. Bloqueo AV de Tercer Grado (Completo)

Características Electrocardiográficas

• El bloqueo completo implica disociación AV completa: las ondas P y los complejos QRS ocurren independientemente sin relación PR consistente. 1, 2
• Las ondas P "marchan" a través de los complejos QRS sin intervalo fijo, y la frecuencia auricular excede la ventricular. 2
• Un ritmo de escape con QRS estrecho sugiere bloqueo a nivel del nodo AV con escape de la unión relativamente estable. 1, 2
• Un ritmo de escape con QRS ancho indica bloqueo infranodal (His-Purkinje) con escape ventricular poco confiable. 1, 2

Implicaciones Hemodinámicas

• El bloqueo completo, especialmente con escape de QRS ancho (infranodal), puede deteriorarse rápidamente a asistolia y requiere intervención inmediata. 2, 4
• El bloqueo infranodal se asocia con un mecanismo de escape ventricular más lento e impredecible que puede progresar abruptamente. 1, 2
• El bloqueo a nivel del nodo AV usualmente produce un ritmo de escape de la unión más confiable, pero cada paciente requiere monitoreo individualizado. 2

Trampa Diagnóstica Crítica

• En fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta (<50 lpm) y regular, considere la posibilidad de bloqueo AV completo incluso cuando las ondas P no sean visibles. 1, 2

7. Algoritmo Práctico de Diferenciación

Paso 1: Evalúe la Relación P-QRS

• Sin relación consistente → diagnostique bloqueo completo. 2
• Relación 1:1 con PR >200 ms → bloqueo de primer grado. 1
• Algunas P no conducen → proceda al Paso 2. 1

Paso 2: Analice el Comportamiento del PR

• Alargamiento progresivo del PR antes del latido bloqueado → Mobitz I (Wenckebach). 1, 2, 3
• PR constante antes y después del latido bloqueado → Mobitz II. 1, 4
• Bloqueo 2:1 sin latidos suficientes para evaluar → proceda al Paso 3. 4

Paso 3: Evalúe el Ancho del QRS

• QRS estrecho en Mobitz I → bloqueo nodal (benigno). 1, 3
• QRS ancho en Mobitz I → considere estudio electrofisiológico porque puede ser infranodal. 1, 4, 5
• QRS ancho en Mobitz II → bloqueo infranodal (alto riesgo, marcapasos urgente). 1, 4
• QRS estrecho en bloqueo completo → sugiere bloqueo a nivel del nodo AV (más estable). 2
• QRS ancho en bloqueo completo → indica bloqueo infranodal (alto riesgo, marcapasos urgente). 2

Paso 4: Determine la Necesidad de Marcapasos

• Mobitz I con QRS estrecho y asintomático → solo observación, no requiere marcapasos. 4
• Mobitz I con QRS ancho → estudio electrofisiológico; si es infranodal, marcapasos. 4
• Mobitz II → marcapasos permanente obligatorio independientemente de síntomas. 4
• Bloqueo completo a cualquier nivel → marcapasos permanente. 1, 4
• Bloqueo de alto grado → generalmente requiere marcapasos. 1, 4

8. Trampas Diagnósticas Críticas a Evitar

• No etiquete un bloqueo 2:1 como Wenckebach o Mobitz II sin observar latidos consecutivos para evaluar el comportamiento del PR. 2, 4
• Un ritmo de escape con QRS estrecho en bloqueo completo no implica benignidad; la disociación AV completa aún requiere evaluación para marcapasos. 2
• No confunda bigeminismo auricular con contracciones auriculares prematuras bloqueadas como bloqueo AV verdadero. 1, 2
• Antes de decidir implantar un marcapasos, excluya y corrija causas reversibles: anomalías electrolíticas, betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina, enfermedad de Lyme aguda. 1, 4
• La coexistencia de Mobitz I y Mobitz II con QRS estrecho en el mismo registro (Holter) es extremadamente rara y efectivamente descarta Mobitz II. 5

9. Respuesta a Intervenciones Farmacológicas

• La atropina mejora los bloqueos a nivel del nodo AV (incluyendo Wenckebach) pero es ineficaz para el bloqueo infranodal o completo. 1, 2
• El bloqueo dentro o debajo del haz de His puede progresar rápida e inesperadamente, no responde a atropina pero a veces mejora con catecolaminas. 1