What are the diagnostic criteria for acute respiratory distress syndrome (ARDS) according to the Berlin definition?

Critères diagnostiques du SDRA selon la définition de Berlin

Le diagnostic du SDRA nécessite la présence simultanée de quatre critères : début aigu dans la semaine suivant un facteur déclenchant clinique connu, opacités bilatérales à l'imagerie thoracique non expliquées par des épanchements/nodules/atélectasies, insuffisance respiratoire non expliquée par une défaillance cardiaque ou une surcharge volémique, et hypoxémie avec PaO₂/FiO₂ ≤300 mmHg sous PEEP minimale de 5 cmH₂O. 1, 2

Critères diagnostiques obligatoires

1. Critère temporel

• Le début doit survenir dans les 7 jours suivant un facteur déclenchant clinique connu ou l'apparition de symptômes respiratoires nouveaux ou aggravés 2, 3

2. Critère d'imagerie

• Opacités bilatérales visibles sur radiographie thoracique ou tomodensitométrie 1, 2
• Ces opacités ne doivent pas être entièrement expliquées par des épanchements pleuraux, un collapsus lobaire/pulmonaire ou des nodules 2, 4
• Un ensemble de radiographies de référence a été développé pour améliorer la fiabilité inter-observateurs 3

3. Critère d'origine de l'œdème

• L'insuffisance respiratoire ne peut pas être entièrement expliquée par une défaillance cardiaque ou une surcharge volémique 1, 2
• Si aucun facteur de risque évident de SDRA n'est apparent, une évaluation objective (échocardiographie) est obligatoire pour exclure un œdème pulmonaire hydrostatique 2, 3
• Le critère de pression capillaire pulmonaire bloquée a été supprimé de la définition actuelle 3

4. Critère d'oxygénation et classification de sévérité

Toutes les mesures doivent être effectuées sous PEEP minimale de 5 cmH₂O 1, 2:

• SDRA léger : 200 mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg 1, 2, 4
• SDRA modéré : 100 mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg 1, 2, 4
• SDRA sévère : PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg 1, 2, 4

Ces trois catégories sont mutuellement exclusives et associées à une mortalité croissante (27%, 32% et 45% respectivement) 4

Bilan diagnostique essentiel

• Gaz du sang artériel : obligatoire pour déterminer le rapport PaO₂/FiO₂ et évaluer l'acidose métabolique ou respiratoire 1
• Radiographie thoracique ou TDM : nécessaire pour documenter les opacités bilatérales 1
• Échocardiographie : recommandée en l'absence de facteur de risque clair de SDRA pour exclure une cause cardiogénique 1

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais calculer le rapport PaO₂/FiO₂ sans PEEP d'au moins 5 cmH₂O, car cela entraînerait une mauvaise classification de la sévérité 1
• Les pneumopathies interstitielles diffuses, les infections pulmonaires diffuses et les pneumopathies médicamenteuses peuvent présenter un tableau identique au SDRA et nécessiter des traitements spécifiques plutôt que la prise en charge standard du SDRA 1
• L'œdème pulmonaire cardiogénique doit être activement exclu par l'évaluation clinique et l'échocardiographie 1
• Seulement une minorité des patients répondant aux critères de Berlin présentent réellement des lésions alvéolaires diffuses à l'autopsie (45% globalement, mais 69% pour le SDRA sévère de plus de 72 heures), soulignant l'hétérogénéité capturée par les critères cliniques 5

Valeur pronostique

• La reclassification à 24 heures est plus prédictive de la mortalité que les valeurs initiales, car environ 16% des patients démontrent une résolution rapide avec des résultats significativement améliorés 1
• La définition de Berlin présente une meilleure validité prédictive pour la mortalité comparée à la définition antérieure de l'American-European Consensus Conference 4