What is the immediate management for a patient with tympanic membrane perforation and active bleeding after cotton‑swab trauma?

Conduta para Perfuração Timpânica Traumática com Sangramento por Cotonete

Mantenha o ouvido seco, evite irrigação e instrumentação adicional, e prescreva antibiótico tópico não-ototóxico se houver perfuração confirmada.

Avaliação Inicial Imediata

A primeira prioridade é realizar otoscopia cuidadosa para documentar o tamanho e localização da perfuração, removendo sangue e debris apenas por aspiração suave—nunca por irrigação. 1

• Evite absolutamente irrigação do canal auditivo quando há perfuração timpânica conhecida ou suspeita, pois pode causar infecção, ototoxicidade, ou vertigem por efeitos calóricos 2, 1
• Evite otoscopia pneumática que pode agravar a lesão 1
• Remova cuidadosamente sangue, secreções purulentas e debris apenas por aspiração suave para visualizar adequadamente a perfuração 1
• Documente o tamanho da perfuração (um terço, dois terços, ou total da membrana timpânica) pois isso prediz a taxa de cicatrização espontânea 3

Avaliação de Fatores de Gravidade

Investigue sinais de complicações que modificam o manejo:

• História de vertigem, náusea e vômito sugere ruptura da cadeia ossicular e requer avaliação otorrinolaringológica urgente 1
• Perda auditiva condutiva >30 dB na audiometria indica possível disrupção ossicular 1
• Perda neurossensorial profunda pode significar dano ao nervo do ouvido interno e requer avaliação especializada imediata 1
• Paralisia facial de início imediato requer TC de alta resolução do osso temporal e possível intervenção cirúrgica precoce 4

Tratamento Conservador (Maioria dos Casos)

A maioria das perfurações traumáticas por cotonete cicatriza espontaneamente com manejo conservador:

• Mantenha o ouvido seco rigorosamente—instrua o paciente a evitar entrada de água durante banho e natação 1, 5
• Prescreva antibiótico tópico não-ototóxico quando há perfuração confirmada para prevenir infecção 2
  • Preparações não-ototóxicas incluem quinolonas tópicas (ciprofloxacino ou ofloxacino ótico)
  • Evite aminoglicosídeos tópicos (gentamicina, neomicina) pois causam perda auditiva severa com uso prolongado em membrana não-íntegra 2
• Antibióticos orais podem ser considerados se houver sinais de infecção ativa ou otite média aguda associada 1

Taxas de Cicatrização Esperadas

O prognóstico depende criticamente do tamanho da perfuração:

• Perfurações de um terço da membrana: 71% de cicatrização espontânea 3
• Perfurações de dois terços: taxa intermediária de cicatrização 3
• Perfurações totais: apenas 25% cicatrizam espontaneamente 3
• Crianças têm prognóstico excelente com 100% de cicatrização espontânea em estudos 5
• Taxa geral de cicatrização espontânea: 70-93% em 6-8 semanas 5, 3

Seguimento e Referência

Acompanhamento otorrinolaringológico é essencial:

• Reavalie em 1 mês para verificar cicatrização 1
• Refira ao otorrinolaringologista se:
  • Perfuração não cicatriza após 6 meses (indicação para timpanoplastia) 1, 4
  • Vertigem ou perda auditiva significativa presente 1
  • Paralisia facial ou sintomas vestibulares persistentes 4
• Seguimento semestral por mínimo 2 anos é recomendado pois qualquer perfuração traumática tem risco de formação de colesteatoma 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não irrigue o ouvido—isso é contraindicado absolutamente com membrana timpânica não-íntegra 2, 1
• Não use cotonetes novamente—eduque o paciente que limpeza do canal auditivo com cotonetes causa trauma e não é necessária 2
• Não prescreva gotas ototóxicas—aminoglicosídeos tópicos causam perda auditiva irreversível com exposição repetida 2
• Não negligencie o seguimento—38% dos pacientes abandonam acompanhamento prematuramente quando sintomas melhoram, mas avaliação de cicatrização completa é essencial 5, 6