What are the treatment options for moderate to severe osteoarthritis of the left first metatarsophalangeal joint?

Traitement de l'arthrose modérée à sévère de la 1ère articulation métatarsophalangienne du pied gauche

Pour l'arthrose modérée à sévère de la 1ère articulation MTP, commencez par les traitements conservateurs combinant orthèses plantaires, exercices et anti-inflammatoires topiques, puis envisagez la chirurgie (arthrodèse ou arthroplastie) si les symptômes persistent malgré un traitement conservateur bien conduit. 1

Traitements de première ligne (à débuter immédiatement)

Interventions non-pharmacologiques essentielles

• Éducation du patient sur la protection articulaire, les principes ergonomiques et l'utilisation d'aides techniques doit être fournie systématiquement 2

• Orthèses plantaires avec contour de l'arche sont recommandées pour soulager les symptômes de l'articulation MTP, avec utilisation à long terme encouragée 2, 3

  • Les orthèses sur mesure sont préférées aux orthèses préfabriquées pour cette articulation 4
  • Bien que les données probantes soient modérées, elles constituent un traitement de première intention sûr 3

• Programme d'exercices combinant amplitude de mouvement et renforcement musculaire améliore la fonction et réduit la douleur 1, 2

  • Incluez des exercices de renforcement du muscle fléchisseur de l'hallux 1
  • Ajoutez un entraînement à la marche adapté 1

• Application locale de chaleur (par exemple, cire de paraffine, compresses chaudes) avant les exercices est bénéfique 1, 2

• Chaussures appropriées avec semelles absorbant les chocs pour réduire la charge articulaire 1

Traitements pharmacologiques

Première étape : Agents topiques

• AINS topiques sont le traitement pharmacologique de premier choix en raison de leur sécurité supérieure, particulièrement pour une douleur légère à modérée 1, 2

• Capsaïcine topique est une alternative efficace avec un nombre de sujets à traiter de 3 patients 1, 2

Deuxième étape : Analgésiques oraux

• Paracétamol jusqu'à 4000 mg par jour est l'analgésique oral de premier choix si les traitements topiques sont insuffisants 1

  • Posologie maximale de 3000 mg par jour chez les personnes âgées 2
  • Notez que des données récentes questionnent son efficacité dans l'arthrose de la main, ce qui peut s'appliquer au pied 2

• AINS oraux doivent être utilisés à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible après échec du paracétamol et des agents topiques 1

  • Prescrire systématiquement avec un inhibiteur de la pompe à protons pour la gastroprotection 1, 2
  • Évaluer les facteurs de risque cardiovasculaires, gastro-intestinaux et rénaux avant prescription 1
  • Les inhibiteurs de la COX-2 sont contre-indiqués chez les patients à risque cardiovasculaire 1, 2

Troisième étape : Options adjuvantes

• Injections intra-articulaires de corticostéroïdes à action prolongée sont efficaces pour les poussées douloureuses de l'arthrose de la base du pouce et peuvent être envisagées pour la 1ère MTP 1, 2

  • Particulièrement indiquées lors de poussées inflammatoires 2

• Sulfate de chondroïtine peut être ajouté pour un soulagement modeste de la douleur, bien que les tailles d'effet soient faibles 1, 2

Traitements à éviter

• Les DMARD conventionnels ou biologiques (méthotrexate, hydroxychloroquine, anti-TNF) sont contre-indiqués pour l'arthrose 2

• Les suppléments de glucosamine ne sont pas recommandés car les preuves ne soutiennent pas de bénéfice clinique 2

• Les injections intra-articulaires d'acide hyaluronique ne doivent pas être utilisées 1, 2, 3

  • Une étude contrôlée par placebo n'a montré aucune différence cliniquement importante 3

Intervention chirurgicale pour arthrose modérée à sévère

Quand référer pour la chirurgie :

• La chirurgie doit être envisagée lorsque les symptômes articulaires (douleur, raideur, fonction réduite) affectent substantiellement la qualité de vie et sont réfractaires au traitement non chirurgical 1

• Référez avant qu'il n'y ait une limitation fonctionnelle prolongée et établie et une douleur sévère 1

• Assurez-vous que le patient a reçu au moins les options de traitement de base avant de référer pour une chirurgie articulaire 1

Options chirurgicales selon la sévérité :

• Pour l'arthrose précoce à modérée (grades 1-2) : L'arthroscopie avec cheilectomie est une option de première ligne chirurgicale efficace et sûre 5

  • Taux de satisfaction de 90,4% pour les stades précoces 5
  • Seulement 2,8% nécessitent une révision chirurgicale ouverte 5

• Pour l'arthrose avancée chez un individu actif : L'arthrodèse (fusion articulaire) est indiquée 6

  • Procédure définitive pour soulager la douleur et restaurer la fonction 6

• Arthroplastie d'interposition ou ostéotomie peuvent être considérées selon les anomalies structurelles spécifiques 1

Pièges courants à éviter

• Ne retardez pas la chirurgie pour des traitements non opératoires supplémentaires chez les patients ayant déjà échoué un traitement conservateur bien conduit 1

  • Les patients avec arthrose modérée à sévère symptomatique qui ont déjà essayé sans succès un traitement non opératoire ne bénéficient pas d'un retard supplémentaire 1

• Ne dépassez jamais les doses ou durées recommandées d'AINS : utilisez la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte 1, 2

• Ne vous fiez pas uniquement au traitement pharmacologique : la gestion optimale nécessite une combinaison de modalités non pharmacologiques et pharmacologiques 2

• Les facteurs spécifiques au patient (âge, sexe, tabagisme, obésité, comorbidités) ne doivent pas être des obstacles à l'orientation vers la chirurgie de remplacement articulaire 1

Algorithme de décision clinique

1. Arthrose modérée : Commencez par orthèses + exercices + AINS topiques pendant 12 semaines 2, 3

   • Si insuffisant : ajoutez paracétamol ou AINS oraux 1
   • Si poussée inflammatoire : injection de corticostéroïdes 1, 2

2. Arthrose sévère avec échec du traitement conservateur :

   • Si stade précoce-modéré (grades 1-2) : arthroscopie avec cheilectomie 5
   • Si stade avancé : arthrodèse pour patient actif 6

3. Réévaluez périodiquement l'efficacité du traitement et ajustez selon la réponse clinique 1