Conduta Contraindicada na Dor Torácica Induzida por Cocaína
O uso de betabloqueadores puros (como propranolol ou metoprolol) é absolutamente contraindicado nas primeiras 4-6 horas após exposição à cocaína, pois causa vasoconstrição coronariana paradoxal por bloqueio alfa-adrenérgico não-oposto, podendo agravar o vasoespasmo coronariano e a hipertensão. 1, 2
Mecanismo da Contraindicação
- A cocaína bloqueia a recaptação pré-sináptica de norepinefrina e dopamina, resultando em concentrações excessivas nos receptores pós-sinápticos com ativação simpática intensa 1
- Quando betabloqueadores puros são administrados, ocorre bloqueio dos receptores beta-2 vasodilatadores, deixando a estimulação alfa-adrenérgica vasoconstritora sem oposição 1, 2
- Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou que o bloqueio beta-adrenérgico aumenta a vasoconstrição coronariana induzida por cocaína 1
- Este efeito pode piorar o vasoespasmo coronariano, elevar ainda mais a pressão arterial e precipitar isquemia miocárdica grave 1
Condutas Recomendadas (Classe I)
Para paciente com ECG normal e dor torácica típica após cocaína:
- Administrar nitroglicerina sublingual ou intravenosa como terapia de primeira linha para reverter o vasoespasmo coronariano 1, 2
- Administrar bloqueadores dos canais de cálcio (como diltiazem 20 mg IV) que revertem efetivamente a vasoconstrição induzida por cocaína 1
- Benzodiazepínicos (diazepam ou lorazepam) são a base do tratamento para controlar agitação psicomotora, taquicardia, hipertensão e prevenir convulsões 2
- Observação hospitalar por 24 horas com monitorização cardíaca contínua, pois a maioria das complicações ocorre neste período 1
- Marcadores cardíacos seriados (troponina I ou T, mais específicos que CK-MB) em intervalos de 6 horas 1
Exceção Controversa aos Betabloqueadores
- Labetalol (bloqueador alfa e beta combinado) pode ser considerado (Classe IIb) apenas se 1:
- Hipertensão grave (PAS >150 mmHg) ou taquicardia sinusal (FC >100 bpm) persistir
- O paciente já tenha recebido vasodilatador (nitroglicerina ou bloqueador de canal de cálcio) na última hora
- Mesmo assim, esta recomendação é controversa pois a ação beta-bloqueadora do labetalol predomina sobre a alfa-bloqueadora nas doses habituais 1
Armadilhas Clínicas Importantes
- Não usar antiarrítmicos classe Ia ou Ic, pois a cocaína já causa bloqueio dos canais de sódio similar 2
- CK e CK-MB podem estar elevadas por rabdomiólise e lesão muscular esquelética, não necessariamente indicando infarto 1
- Troponinas são mais específicas para lesão miocárdica no contexto de uso de cocaína 1
- Não há dados para orientar o uso de betabloqueadores após eliminação completa da cocaína (além de 4-6 horas) 1
- Fibrinolíticos não devem ser usados em pacientes com ECG normal, sendo reservados apenas para elevação persistente do segmento ST refratária a nitroglicerina e bloqueadores de cálcio quando angiografia não está disponível 1
Protocolo de Observação
- Período de observação de 9-12 horas com troponinas às 3,6 e 9 horas após apresentação também foi validado como alternativa ao protocolo de 24 horas 1
- Se condição clínica e ECG permanecerem inalterados após observação adequada, o paciente pode receber alta 1
- Aspirina e terapia antiplaquetária dupla devem ser consideradas se houver evidência de infarto ou doença aterosclerótica subjacente 1