Symptômes de sevrage du cannabis
Les utilisateurs quotidiens de cannabis à long terme présentent un syndrome de sevrage non mortel caractérisé par irritabilité, anxiété, insomnie, troubles de l'appétit et douleurs abdominales, débutant 24-72 heures après l'arrêt et durant 1-2 semaines, nécessitant principalement un soutien psychologique et une prise en charge symptomatique. 1
Caractéristiques cliniques du sevrage
Chronologie d'apparition des symptômes
- Les symptômes débutent typiquement 24-72 heures après la dernière consommation 1, 2
- Le pic d'intensité survient entre les jours 2-6 1, 2
- La phase aiguë dure généralement 1-2 semaines, bien que certains symptômes puissent persister jusqu'à 3 semaines chez les gros consommateurs 1, 2
- Les envies de cannabis (craving) atteignent leur maximum durant la première semaine mais peuvent persister pendant des mois, voire des années 3
Symptômes psychologiques (les plus fréquents)
- Irritabilité, colère ou agressivité 1, 2
- Anxiété et nervosité 1, 2
- Insomnie et perturbations du sommeil avec rêves inhabituels 1, 2
- Humeur dépressive 2, 4
- Agitation et nervosité 1
Symptômes physiques
- Diminution de l'appétit et perte de poids 1, 2
- Douleurs abdominales 1, 3
- Céphalées 1, 4
- Frissons et transpiration 1, 4
- Tension physique 2
- Nausées et douleurs gastriques (plus fréquentes chez les femmes) 4
Facteurs de risque de sevrage sévère
Les patients à haut risque de développer un syndrome de sevrage cliniquement significatif incluent ceux consommant : 1, 3
- Plus de 1,5 g/jour de cannabis inhalé
- Plus de 20 mg/jour d'huile de cannabis à dominance THC
- Plus de 300 mg/jour d'huile de cannabis à dominance CBD
- Produits de cannabis à teneur inconnue en THC/CBD plus de 2-3 fois par jour
Distinction cruciale : Sevrage vs. Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde
Il est essentiel de différencier le syndrome de sevrage du cannabis (SSC) du syndrome d'hyperémèse cannabinoïde (SHC), car ils nécessitent des approches thérapeutiques opposées : 3
Syndrome de sevrage du cannabis (SSC)
- Survient après l'arrêt du cannabis 3
- Symptômes débutent 24-72 heures après la cessation 1, 3
- Nausées et douleurs abdominales accompagnent d'autres symptômes de sevrage 3
Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde (SHC)
- Survient pendant l'utilisation active de cannabis (≥4 fois/semaine pendant >1 an) 1, 3
- Vomissements cycliques stéréotypés (≥3 épisodes/an) 3
- Comportement pathognomonique de bains/douches d'eau chaude compulsifs pour soulager les symptômes (44-71% des cas) 1, 3
- Nécessite une cessation complète du cannabis comme seul traitement curatif 1, 3
Prise en charge du syndrome de sevrage
Approche de première ligne : Soutien psychosocial
Le counseling de soutien et la psychoéducation constituent le traitement de première intention, malgré des preuves empiriques limitées : 2
- Intervention motivationnelle brève (5-30 minutes avec feedback individualisé) améliore les résultats de cessation 3
- Techniques d'entretien motivationnel structuré lorsque les ressources le permettent 3
- Encourager la participation à des groupes de soutien mutuel et impliquer les membres de la famille 3
Traitement symptomatique pharmacologique
Aucun médicament n'est actuellement approuvé spécifiquement pour le sevrage assisté médicalement du cannabis. 2 Cependant, certains agents peuvent être utilisés pour gérer les symptômes à court terme :
Pour les symptômes gastro-intestinaux
- Lopéramide pour la diarrhée et l'inconfort gastro-intestinal 3
- Ondansétron peut être essayé pour les nausées, bien que l'efficacité soit souvent limitée 1
- Éviter absolument les opioïdes : ils aggravent les nausées, comportent un risque élevé de dépendance et n'adressent pas la physiopathologie sous-jacente 1, 3
Pour les symptômes de sevrage sévères
Pour les patients présentant des symptômes de sevrage significatifs en période postopératoire ou dans d'autres contextes cliniques, la substitution par agonistes cannabinoïdes peut être appropriée : 1, 3
- Nabilone ou nabiximols pour les patients ayant consommé de grandes quantités de cannabis et présentant des symptômes de sevrage importants 1, 3
- Ces agents ont montré des résultats prometteurs dans la réduction des symptômes de sevrage, probablement avec un effet dose-dépendant 5
- Considérés comme sûrs avec une bonne tolérabilité et peu d'effets indésirables 5
Autres options pharmacologiques
- Gabapentine : résultats prometteurs dans le traitement du syndrome de sevrage 4
- Mirtazapine : peut être bénéfique pour traiter l'insomnie liée au sevrage 4
- Éviter la venlafaxine : peut aggraver le syndrome de sevrage 4
Indications d'hospitalisation
L'admission en hospitalisation pour sevrage assisté médicalement peut être cliniquement indiquée pour : 2
- Patients présentant des troubles de santé mentale comorbides significatifs
- Polysubstance concomitante pour éviter des complications graves
- Trouble d'usage du cannabis sévère avec faible fonctionnement social 4
Orientation vers des spécialistes
L'orientation vers un spécialiste est obligatoire pour : 3
- Sevrage sévère
- Troubles psychiatriques concomitants
- Dysfonctionnement social marqué
- Trouble d'usage du cannabis sévère
- Patients ne répondant pas au counseling bref
Les patients suspects de syndrome de sevrage du cannabis doivent être orientés vers des services de psychiatrie ou de médecine des addictions qui peuvent initier ou guider le traitement avec nabilone ou nabiximols. 1, 3
Comorbidités psychiatriques et risques à long terme
Risques psychiatriques
- L'usage chronique de cannabis comporte des risques psychiatriques à long terme corrélés à l'exposition cumulative et à l'âge de la première utilisation 1
- Peut être associé à un risque accru de développer des troubles dépressifs 1, 3
- Peut exacerber les troubles psychiatriques chez les individus vulnérables 1
- Environ 10% des adultes ayant un usage chronique de cannabis développent un trouble d'usage du cannabis 1
Émergence de symptômes anxieux et dépressifs
Les symptômes anxieux et dépressifs peuvent émerger ou s'intensifier pendant le sevrage ; il est crucial d'évaluer les troubles de santé mentale concomitants. 3
Pièges cliniques à éviter
Erreurs diagnostiques
- Ne pas confondre SSC et SHC : le SSC survient après l'arrêt, le SHC pendant l'utilisation active 3
- Ne pas accepter le déni du patient concernant le lien entre cannabis et symptômes ; de nombreux patients attribuent les vomissements à la nourriture, l'alcool ou le stress 3
- Ne pas sous-estimer la gravité : bien que non mortel, le syndrome de sevrage peut précipiter une rechute 2
Erreurs thérapeutiques
- Ne jamais prescrire d'opioïdes pour la douleur abdominale ou les nausées dans le contexte du sevrage cannabique 1, 3
- Éviter les investigations exhaustives une fois le SSC suspecté ; se concentrer sur un diagnostic précoce pour faciliter le traitement 3
- Ne pas proposer de réduction partielle de l'usage ou de passage aux formes comestibles pour le SHC ; seule l'abstinence complète est efficace 3
Considérations de sécurité
Les utilisateurs de cannabis présentent plus du double du risque d'être impliqués dans des accidents de véhicules à moteur ; discuter de ce risque lors du counseling des patients. 1, 3
Récupération et pronostic
Mécanismes neurobiologiques
- L'usage régulier de cannabis est associé à une désensibilisation et régulation à la baisse des récepteurs CB1 corticaux et sous-corticaux 1, 4
- Ce processus commence à s'inverser dans les 48 premières heures d'abstinence 1, 4
- Les récepteurs retrouvent un fonctionnement normal dans les 4 semaines d'abstinence, ce qui pourrait constituer un cadre temporel neurobiologique pour la durée du syndrome de sevrage 4
Importance clinique
La signification clinique du sevrage cannabique réside dans le fait que ses symptômes peuvent précipiter une rechute vers l'usage de cannabis, particulièrement en contexte périopératoire. 1, 2 Un sevrage compliqué peut survenir chez les personnes présentant des troubles de santé mentale concomitants et un usage de polysubstances. 2