Indicaciones de Apalutamida
La apalutamida está indicada en dos poblaciones específicas de cáncer de próstata avanzado: (1) cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico (nmCRPC) con tiempo de duplicación del PSA ≤10 meses, y (2) cáncer de próstata metastásico sensible a la castración (mCSPC), ambos en combinación con terapia de deprivación androgénica (ADT) continua. 1, 2, 3
Cáncer de Próstata Resistente a la Castración No Metastásico (nmCRPC)
La FDA aprobó apalutamida para nmCRPC el 14 de febrero de 2018, basándose en el estudio SPARTAN que demostró una supervivencia libre de metástasis de 40.5 vs 16.2 meses (HR 0.28; P<0.001) comparado con placebo. 1
La apalutamida 240 mg diarios está indicada como tratamiento de Categoría 1 (preferido) para pacientes con nmCRPC cuando el tiempo de duplicación del PSA es ≤10 meses, sin enfermedad metastásica visible en imágenes convencionales, y con niveles de testosterona castrados (<50 ng/dL) mantenidos. 1, 2
La supervivencia global final en SPARTAN fue de 73.9 vs 59.9 meses (HR 0.78; P=0.016), confirmando el beneficio de mortalidad a largo plazo. 2
Los pacientes deben continuar ADT concurrente (agonista/antagonista de LHRH) durante el tratamiento con apalutamida. 2
Cáncer de Próstata Metastásico Sensible a la Castración (mCSPC)
La apalutamida fue aprobada para mCSPC el 17 de septiembre de 2019, basándose en el estudio TITAN que incluyó 1,052 pacientes con enfermedad metastásica de novo o recurrente. 1, 4
En mCSPC, apalutamida 240 mg diarios más ADT está indicada para pacientes con enfermedad de alto y bajo volumen, incluyendo aquellos con enfermedad de novo y aquellos que recibieron terapias locales previas (prostatectomía radical o radioterapia). 1, 2, 4
El estudio TITAN demostró supervivencia libre de progresión radiográfica a 24 meses de 68.2% vs 47.5% (HR 0.48; P<0.001) y supervivencia global a 24 meses de 82.4% vs 73.5% (HR 0.67; P=0.005). 1, 4
En TITAN, 62.7% de pacientes tenían enfermedad de alto volumen (definida como metástasis viscerales con ≥1 lesión ósea, o ≥4 lesiones óseas con al menos una fuera de la columna vertebral y pelvis), y el beneficio fue consistente en ambos grupos de volumen. 1, 4
Aproximadamente 10.7% de pacientes en TITAN habían recibido docetaxel previo; aunque el beneficio favoreció a apalutamida en este subgrupo, no fue estadísticamente significativo y requiere seguimiento más prolongado. 1
Mecanismo de Acción
- La apalutamida se une directamente al dominio de unión del ligando del receptor androgénico con afinidad 7-10 veces mayor que antiandrogénicos de primera generación como bicalutamida, e impide que el receptor androgénico se una al ADN una vez en el núcleo. 5
Consideraciones de Dosificación y Administración
La dosis estándar es 240 mg (cuatro tabletas de 60 mg) una vez al día por vía oral, administrada con o sin alimentos. 3
Todos los pacientes deben continuar con análogo de GnRH concurrente o haber tenido orquiectomía bilateral previa. 3, 4
No se requieren restricciones de ingesta de alimentos, y la prednisona concurrente está permitida pero no es obligatoria. 1
Monitoreo Requerido Durante el Tratamiento
Se recomienda PSA seriado cada 3-6 meses, imágenes convencionales cada 6-12 meses, y monitoreo basal y periódico de testosterona, LDH, hemoglobina, fosfatasa alcalina y función tiroidea. 2
El monitoreo de presión arterial es necesario debido al riesgo de hipertensión (24.8% vs 19.8% con placebo). 6, 2
Se debe vigilar específicamente para erupción cutánea (23.8% vs 5.5%), fracturas (11% vs 6.5%), hipotiroidismo (8% vs 2%), y caídas (15.6% vs 9.0%). 1, 6, 2
Poblaciones Especiales y Consideraciones Prácticas
La apalutamida puede utilizarse en una población amplia incluyendo pacientes mayores, con enfermedad de alto y bajo riesgo/volumen, y aquellos con enfermedad metastásica de novo o tras tratamiento de enfermedad localizada. 7
Los efectos adversos son manejables y no impactan significativamente la calidad de vida relacionada con la salud comparado con ADT sola. 7, 8
La fatiga reportada por pacientes no empeoró con apalutamida durante el seguimiento prolongado de SPARTAN (mediana de tratamiento 32.9 meses). 8
Interacciones Medicamentosas Importantes
La apalutamida es un inductor moderado a fuerte de CYP3A4 y CYP2B6, causando disminuciones del 92% en AUC de midazolam, 85% en omeprazole, y 46% en S-warfarina. 3
Los anticoagulantes orales pueden usarse concomitantemente con monitoreo apropiado; el análisis post-hoc de SPARTAN y TITAN no mostró diferencias consecuentes en eventos trombóticos y embólicos entre grupos. 9
La apalutamida puede inducir UGT y disminuir la exposición a sustratos de P-gp (30% disminución en fexofenadina) y BCRP/OATP1B1 (41% disminución en rosuvastatina). 3