Manejo de Hernias Inguinales Bilaterales Laxas Reducibles en Adultos
Recomendación Principal
La reparación quirúrgica electiva con malla protésica es el tratamiento de elección para hernias inguinales bilaterales laxas reducibles en adultos, con preferencia por el abordaje laparoscópico (TAPP o TEP) dado que permite reparar ambos lados simultáneamente con menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida y menor tasa de dolor crónico comparado con la reparación abierta bilateral. 1, 2, 3
Evaluación Inicial Crítica
Antes de proceder con la planificación quirúrgica, debe descartarse la presencia de complicaciones agudas:
- Signos de incarceración o estrangulación: Evaluar irreducibilidad, dolor intenso, eritema, fiebre, taquicardia, rigidez abdominal o síntomas sistémicos que requieren cirugía de emergencia inmediata 1, 4
- Examen bilateral completo: Es fundamental examinar ambas regiones inguinales, ya que las hernias contralaterales ocultas ocurren en 11-50% de los casos 5, 1, 2
- Evaluación de comorbilidades: Identificar factores que aumentan riesgo quirúrgico (edad >65 años, diabetes, obesidad, tabaquismo, ASA ≥III, constipación crónica) 1, 6
Abordaje Quirúrgico Recomendado
Técnica Laparoscópica como Primera Opción
Para hernias bilaterales, el abordaje laparoscópico (TAPP o TEP) ofrece ventajas significativas sobre la reparación abierta bilateral:
- Menor dolor postoperatorio: Reducción significativa del dolor a las <12h, 24h y 48h postoperatorias comparado con Lichtenstein 3
- Recuperación más rápida: Retorno al trabajo/actividades 3.3-3.6 días más rápido que la reparación abierta 3
- Menor dolor crónico: Reducción del 64% en dolor crónico (RR=0.36) comparado con Lichtenstein 3
- Menor tasa de infección: Reducción significativa de hematoma e infección de herida 5, 3
- Ventaja bilateral: Permite reparar ambas hernias simultáneamente a través de las mismas incisiones 5, 1
Reparación con Malla Protésica
- Uso obligatorio de malla sintética: En hernias reducibles sin signos de estrangulación (campo quirúrgico limpio CDC clase I), la reparación con malla es mandatoria por su menor tasa de recurrencia comparada con reparación tisular 5, 1, 2
- Superposición de malla: Debe asegurarse un solapamiento de al menos 5 cm para resultados óptimos 5
- Sin aumento de infección: El uso de malla en campo limpio no incrementa la tasa de infección 5
Consideraciones Anestésicas
- Anestesia general o regional: Preferida para abordajes laparoscópicos 1
- Anestesia local: Opción viable para reparación abierta en pacientes con comorbilidades significativas que contraindiquen anestesia general 2
Timing Quirúrgico
- Cirugía electiva programada: Las hernias laxas reducibles sin complicaciones deben repararse de forma electiva para prevenir complicaciones futuras 1, 2
- No retrasar innecesariamente: Aunque la observación ("watchful waiting") puede ser opción en algunos casos, retrasar la reparación aumenta el riesgo de incarceración y estrangulación, con mayor morbilidad y mortalidad 2, 4
- Evitar tratamiento tardío: El retraso >24 horas en hernias complicadas se asocia con mayor mortalidad 4
Errores Comunes a Evitar
- No examinar ambos lados: Siempre evaluar bilateralmente, ya que hernias contralaterales ocultas están presentes en 11.2-50% de casos 5, 2
- Subestimar hernias femorales: Tienen mayor riesgo de estrangulación y pueden pasar desapercibidas 1
- Retrasar cirugía ante síntomas: Períodos sintomáticos >8 horas aumentan significativamente la morbilidad 1
- No considerar factores de riesgo: Obesidad, tabaquismo y uso de esteroides aumentan riesgo de recurrencia 5, 6
Resultados Esperados
- Tasa de recurrencia: Similar entre técnicas laparoscópicas y abiertas con malla (sin diferencias significativas) 3
- Complicaciones específicas laparoscópicas: Aunque raras, incluyen lesiones por trocar, obstrucción intestinal por adherencias, y complicaciones relacionadas con neumoperitoneo 6
- Retorno a actividades: Significativamente más rápido con técnicas laparoscópicas 3