Œdème chronique du membre inférieur après prothèse totale de hanche
Oui, un œdème chronique du membre inférieur est possible après une prothèse totale de hanche, mais il est rare comme complication directe de la chirurgie elle-même. L'œdème chronique survient généralement en raison de facteurs de risque préexistants (insuffisance veineuse, obésité, insuffisance cardiaque) ou de complications spécifiques post-opératoires plutôt que comme conséquence directe de l'arthroplastie 1.
Incidence et causes de l'œdème chronique
Insuffisance veineuse chronique post-thrombotique
- L'insuffisance veineuse chronique symptomatique est rare (2%) même après thrombose veineuse profonde (TVP) documentée post-arthroplastie, selon une étude de suivi à long terme (14-21 ans) 1.
- Parmi les patients ayant eu une TVP confirmée après prothèse de hanche, seulement 11% ont développé une insuffisance veineuse chronique clinique, comparé à 12% chez ceux sans thrombose antérieure 1.
- Les thromboses combinées (mollet et fémorale) présentent le risque le plus élevé d'insuffisance veineuse chronique (25%), tandis que les thromboses fémorales isolées n'ont montré aucun cas d'insuffisance veineuse chronique à long terme 1.
Œdème lymphatique secondaire
- L'œdème lymphatique peut survenir après chirurgie orthopédique majeure en raison de lésions des vaisseaux lymphatiques pendant l'intervention 2.
- Cet œdème se caractérise par une concentration élevée de protéines interstitielles, un gonflement, une douleur, une inflammation et des démangeaisons 2.
- Une réduction de l'œdème de 4,8% au niveau de la cheville et 2,7% au niveau du mollet a été observée après 30 jours de traitement combiné (compression plus alpha-benzopyrones) 2.
Complications mécaniques rares
- L'élargissement kystique de la bourse ilio-pectinéale peut causer une obstruction veineuse et un œdème unilatéral progressif 3.
- Cette complication se présente avec douleur, difficulté à marcher et gonflement unilatéral lent et progressif 3.
- Le traitement nécessite une décompression chirurgicale et potentiellement une révision de la cupule en polyéthylène 3.
Facteurs de risque d'œdème chronique
Conditions préexistantes
- L'âge avancé, l'immobilité prolongée, l'obésité, l'insuffisance cardiaque et les antécédents de TVP augmentent le risque d'œdème chronique 4.
- Les varices et l'insuffisance veineuse préexistante constituent des facteurs de risque majeurs 4.
Œdème aigu post-opératoire
- L'œdème aigu de la jambe survient fréquemment après prothèse de hanche (moyenne 241-307 mL de gonflement) 5.
- Les pansements compressifs réduisent légèrement le gonflement post-opératoire (241 mL vs 307 mL, p=0,01) mais n'affectent pas significativement les pertes sanguines 5.
- La compression pneumatique intermittente mollet-cuisse réduit plus efficacement le gonflement de la cuisse (1,22% vs 3,19%, p<0,01) que la compression plantaire 6.
Évaluation diagnostique de l'œdème unilatéral
Stratification initiale du risque
- Appliquer le score de Genève révisé pour évaluer la probabilité de TVP, avec des points attribués pour douleur unilatérale du membre inférieur, douleur à la palpation veineuse profonde, œdème unilatéral, chirurgie dans le mois précédent et âge >65 ans 7.
- Un score ≥6 place le patient dans la catégorie "EP probable" ou haute probabilité, nécessitant une imagerie immédiate 7.
Examens diagnostiques
- L'échographie-Doppler bilatérale des membres inférieurs est l'examen de première ligne pour détecter une TVP proximale et distale chez les patients symptomatiques 7.
- Les radiographies standard ne sont ni sensibles ni spécifiques pour l'infection ou les complications causant l'œdème 4.
- Ne pas se fier uniquement aux D-dimères chez les patients post-chirurgicaux, car ils restent élevés pendant des périodes prolongées après chirurgie orthopédique majeure 7.
Prise en charge de l'œdème chronique
Traitement de la TVP confirmée
- Initier immédiatement une anticoagulation pour un minimum de 3 mois si une TVP est confirmée, avec les anticoagulants oraux directs (AOD) préférés à la warfarine pour le traitement de la TVP chez les patients non cancéreux 7.
- Traiter la TVP provoquée (liée à la chirurgie) pendant exactement 3 mois 7.
- Ajuster les doses d'AOD ou passer à la warfarine en cas d'insuffisance rénale sévère (ClCr <30 mL/min) 7.
Thérapie de compression
- La thérapie de compression avec bas de contention ou bandages constitue le traitement standard de l'œdème lymphatique 2.
- Le drainage lymphatique manuel combiné à la compression améliore les résultats 2.
- Les dispositifs de compression pneumatique intermittente mollet-cuisse sont plus efficaces que la compression plantaire pour réduire le gonflement précoce 6.
Traitement pharmacologique adjuvant
- Les alpha-benzopyrones (Coumarine) et gamma-benzopyrones (Troxérutine) avec proanthocyanidines oligomériques peuvent réduire l'œdème lymphatique après chirurgie orthopédique majeure 2.
Pièges courants à éviter
- Ne pas présumer l'absence d'embolie pulmonaire basée sur l'absence de symptômes respiratoires, car environ 50% des patients avec TVP proximale ont une EP asymptomatique à l'imagerie 7.
- Ne pas retarder l'imagerie chez les patients à haut risque en attendant les résultats des D-dimères 7.
- Ne pas négliger l'évaluation du risque hémorragique avant d'initier l'anticoagulation, car les saignements majeurs surviennent chez environ 1,0-1,4% des patients sous anticoagulation thérapeutique 7.
- Ne pas confondre l'œdème post-opératoire aigu normal (qui se résout en quelques semaines) avec un œdème chronique persistant nécessitant une investigation 5, 6.