What is the appropriate evaluation and management for a hemodialysis patient who develops acute shortness of breath immediately after a dialysis session?

Dyspnée post-dialyse chez le patient hémodialysé

Évaluez immédiatement les causes cardiovasculaires et liées à la surcharge volémique, car l'ischémie myocardique et l'œdème pulmonaire représentent les menaces vitales les plus fréquentes nécessitant une intervention urgente.

Évaluation diagnostique immédiate

Signes vitaux et examen physique ciblé

• Mesurez la saturation en oxygène, la pression artérielle et la fréquence cardiaque immédiatement pour identifier l'hypoxémie ou l'instabilité hémodynamique 1
• Recherchez les signes de surcharge volémique : crépitants pulmonaires, distension veineuse jugulaire élevée, œdème périphérique 1
• Évaluez le poids post-dialyse par rapport au poids sec cible pour déterminer si l'ultrafiltration était adéquate 1

Investigations diagnostiques prioritaires

• ECG 12 dérivations en urgence pour exclure l'ischémie myocardique ou les arythmies, particulièrement si le patient présente des facteurs de risque coronariens 2, 1
• Radiographie thoracique pour identifier l'œdème pulmonaire, les infiltrats, ou un pneumothorax 1
• Dosage du BNP ou NT-proBNP si disponible rapidement, bien que les seuils soient plus élevés chez les dialysés (BNP >200 pg/mL suggère une origine cardiaque) 2

Causes principales à considérer

Causes cardiovasculaires (les plus graves)

• Ischémie myocardique : fréquente pendant ou après hémodialyse, déclenchée par l'hypotension ou les troubles du rythme chez les patients coronariens 2, 1
• Surcharge volémique persistante : ultrafiltration inadéquate ou poids sec mal évalué causant une congestion pulmonaire 2, 1, 3
• Arythmies : induites par les déplacements électrolytiques (potassium, calcium, magnésium) pendant la dialyse 1
• Péricardite urémique : complication possible chez les patients dialysés 1

Causes liées à la dialyse

• Ultrafiltration rapide : peut provoquer une hypotension avec dyspnée compensatoire 1
• Réaction au dialyseur : hypersensibilité à l'oxyde d'éthylène ou bio-incompatibilité du dialyseur, survenant dans les premières minutes 4
• Déséquilibre du bicarbonate : gain excessif de bicarbonate dans le dialysat peut causer une dyspnée transitoire, particulièrement en hémodiafiltration 5

Causes pulmonaires

• Embolie pulmonaire : risque accru si anticoagulation inadéquate pendant la dialyse 1
• Hypertension pulmonaire : peut s'aggraver pendant la dialyse en raison des déplacements liquidiens 1

Autres causes contributives

• Anémie : réduit la capacité de transport d'oxygène, symptômes aggravés pendant la dialyse 1, 6
• Déséquilibres électrolytiques : peuvent causer une dysfonction des muscles respiratoires 1

Prise en charge algorithmique

Si suspicion d'ischémie cardiaque

• Transférez immédiatement le patient vers un service de soins aigus avec surveillance cardiaque continue 2
• Envisagez l'intervention coronarienne percutanée en urgence plutôt que la thrombolyse (risque hémorragique accru chez les dialysés) 2
• Administrez l'aspirine, les bêta-bloquants et envisagez les inhibiteurs GPIIb/IIIa (abciximab ne nécessite pas d'ajustement posologique) 2

Si surcharge volémique confirmée

• Réévaluez et réduisez agressivement le poids sec sur les séances suivantes (processus de 4-12 semaines, potentiellement jusqu'à 6-12 mois chez les diabétiques) 2, 1, 7
• Réduisez la concentration de sodium dans le dialysat pour améliorer le contrôle volémique 7
• Envisagez des séances de dialyse plus longues ou plus fréquentes pour permettre une ultrafiltration plus douce 7
• Renforcez la restriction sodée alimentaire (2-3 g/jour) avec suivi diététique régulier 2, 7

Si réaction aiguë au dialyseur

• Arrêtez immédiatement la dialyse si les symptômes surviennent dans les premières minutes avec anxiété, douleur abdominale et dyspnée 4
• Changez pour un dialyseur sans oxyde d'éthylène à la séance suivante 4
• Rincez abondamment le dialyseur (2 litres de sérum physiologique minimum) avant utilisation 4

Pièges à éviter

• Ne pas arrêter prématurément le processus de réduction du poids sec : la pression artérielle peut continuer à diminuer pendant 8 mois ou plus après normalisation du volume extracellulaire 7
• Ne pas réduire l'ultrafiltration systématiquement en cas d'hypertension intradialytique, sauf signes de déplétion volémique aiguë (crampes sévères, hypotension orthostatique) 7
• Ne pas négliger les causes non cardiaques : l'hémodialyse peut améliorer la surcharge mais souvent ne résout pas complètement la dyspnée si d'autres causes coexistent (pneumopathie chronique, hypertension pulmonaire, fibrose pulmonaire) 6
• Ne pas oublier que les troponines sont élevées de base chez les dialysés : utilisez les variations dynamiques plutôt que les valeurs absolues pour diagnostiquer l'ischémie 2

Prévention pour les séances futures

• Évaluez régulièrement le poids sec et le statut cardiovasculaire pour prévenir la surcharge volémique 1
• Utilisez des taux d'ultrafiltration plus lents chez les patients avec instabilité cardiovasculaire (idéalement <10-13 mL/kg/h) 1
• Assurez une anticoagulation appropriée pendant la dialyse pour prévenir l'embolie pulmonaire 1
• Surveillez et corrigez l'anémie selon les recommandations (hémoglobine cible 10-11.5 g/dL) 6