¿Se puede administrar loratadina en el síndrome de DRESS sospechado?
Sí, la loratadina puede y debe administrarse como parte del tratamiento sintomático del prurito en pacientes con síndrome de DRESS sospechado o confirmado, siempre que no sea el fármaco causante. 1, 2, 3
Fundamento del uso de antihistamínicos en DRESS
Los antihistamínicos orales, específicamente los de segunda generación como la loratadina (10 mg diarios), están recomendados como terapia de primera línea para el manejo sintomático del prurito en pacientes con reacciones cutáneas severas, incluyendo DRESS. 1
El tratamiento de soporte en DRESS incluye explícitamente antihistamínicos orales junto con corticosteroides tópicos, manejo de líquidos y electrolitos, y prevención de infecciones. 2, 3, 4
En el caso específico reportado de DRESS inducido por vancomicina, el tratamiento exitoso incluyó metilprednisolona, antihistamínicos y mometasona tópica, demostrando su seguridad y utilidad en este contexto. 5
Algoritmo de manejo del prurito en DRESS
Paso 1: Discontinuación inmediata del fármaco sospechoso
- La suspensión del medicamento causante es el paso más crucial y debe realizarse de inmediato, antes de cualquier otra intervención. 2, 3, 4
Paso 2: Tratamiento sintomático del prurito
- Antihistamínicos de segunda generación (loratadina 10 mg diarios) para uso diurno como primera elección. 1
- Antihistamínicos de primera generación (difenhidramina 25-50 mg o hidroxizina 25-50 mg) pueden considerarse para prurito nocturno por sus propiedades sedantes. 1
- Corticosteroides tópicos de potencia moderada a alta (mometasona 0.1% o betametasona 0.1%) para alivio local. 1, 2
Paso 3: Terapia sistémica con corticosteroides
- Metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día es el tratamiento de primera línea para DRESS, con reducción gradual durante mínimo 4 semanas para prevenir recaídas. 2, 3, 4
- A diferencia del síndrome de Stevens-Johnson, los corticosteroides NO están contraindicados en DRESS y son necesarios debido a la toxicidad inmune mediada por células T. 2, 3
Paso 4: Terapias de segunda línea (casos refractarios)
- Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) 1-2 g/kg dosis total si no hay respuesta a esteroides. 2, 3
- Ciclosporina puede considerarse en casos severos o resistentes a esteroides. 2, 3
Consideraciones críticas y errores a evitar
Timing de las pruebas diagnósticas
- NO realizar pruebas de parche o intradérmicas retardadas hasta ≥6 meses después de la resolución completa y ≥4 semanas después de suspender corticosteroides sistémicos (>10 mg equivalente de prednisona). 1, 2, 4
- La sensibilidad de las pruebas de parche en DRESS es del 64%, la más alta entre las reacciones cutáneas adversas severas, pero el riesgo de recaída sistémica contraindica la prueba temprana. 1
Contraindicaciones absolutas
- Nunca reexponer al paciente al fármaco sospechoso, excepto en circunstancias extremas donde el beneficio supere claramente el riesgo, debido a las respuestas de memoria de células T de larga duración. 2, 4
- No usar profilaxis con corticosteroides al iniciar medicamentos conocidos por causar DRESS, ya que no ha demostrado eficacia y puede aumentar el riesgo de erupción cutánea. 3
Monitoreo esencial
- Evaluación completa de órganos: función hepática (ALT >2 veces el límite superior normal es la manifestación más común), función renal (creatinina >1.5 veces el basal), y urianálisis para nefritis. 2, 4
- Hemograma completo con diferencial para documentar eosinofilia (>700/μL o >10% de leucocitos). 2
- Considerar admisión a unidad de quemados o UCI para casos severos con compromiso multiorgánico. 2, 3
Contexto específico: DRESS inducido por vancomicina
- La vancomicina es una causa reconocida de DRESS, con período de latencia característico de aproximadamente 2 semanas (puede extenderse hasta 6 semanas). 5, 6
- Los casos reportados de DRESS por vancomicina han sido tratados exitosamente con la combinación de suspensión del fármaco, metilprednisolona sistémica y antihistamínicos, sin necesidad de antibióticos alternativos inmediatos. 5, 6
- La mejoría marcada con corticosteroides sistémicos está bien documentada en pacientes jóvenes y adultos con DRESS por vancomicina. 6
Advertencia sobre la reducción prematura de esteroides
- La tasa de recaída en DRESS es del 12%, particularmente cuando se asocia con reactivación viral (EBV, HHV-6). 2, 4
- La reducción gradual debe ser mínimo de 4 semanas debido a la toxicidad inmune dirigida por células T con respuestas de memoria prolongadas. 2, 3, 4
- Iniciar inhibidor de bomba de protones para profilaxis gastrointestinal durante la terapia con corticosteroides. 2